Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сисоєв Микола Петрович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти

Офіційн опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки Тимофєєв Олексій Олександрович, Інститут стоматології Національної медичної академ післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, завідувач кафедри щелепно-лицево хірургії

доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Захист відбудеться «5» вересня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вчено ради К 26.613.09 в Національній медичній академії післядипломної освіти імен П. Л. Шупика (04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-а).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломно освіти імені П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано «01 » серпня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, професор І.П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження зумовлена високою частотою і розмаїттям дефектів та деформацій м’яких тканин, що виникають у щелепно-лицевій ділянці, складнощами анатомічної будови багатогранністю функцій органів і тканин цієї ділянки, а також естетичними вимогами, котрі неухильно зростають, стимулюючи до підвищення ефективност лікування пацієнтів.

Контурна пластика покликана усувати природжені та набуті вади зовнішності і є одним із найскладніших напрямків у щелепно-лицевій та пластичній хірургії. Це зумовлю необхідність використання додаткового пластичного матеріалу (пластика місцевими тканинами, застосування ауто- і алотрансплантатів, імплантатів тощо). Останніми роками контурна пластика стала предметом постійного вивчення (Литвинов Л. А., 2000; Бернадский Ю. И., 2002) і продовжу залишатися однією з найактуальніших проблем медицини. Про це свідчать численні публікації останніх років (Маланчук В. А., 2002; Павлик Б. И., 2002; Козлов В. Н., 2002; Спалонне Д., Кебуладзе И. М., 2003; Тимофеев А. А., 2005, 2007).

Разом із тим, будучи вельми багатогранною, ця проблема для свого розв’язання потребує участ фахівців різних профілів з метою розробки концепцій, що відображають патофізіологічну, патоанатомічну, біохімічну, а також імунологічну суть регенерації травмованих (деформованих) тканин.

У зв’язку з цим для корекції форми обличчя і шиї все частіше використовують синтетичні засоби, призначені для введення у внутрішнє середовище людини найменш травматичним н’єкційним – шляхом. До групи таких препаратів належать полімери класу гідрогелів.

Відомими представниками цієї групи є поліакриламідні (ПАА) гідрофільні гелі «Інтерфал» «Естеформ», які вже знайшли сферу застосування в пластичній і відновній хірургії (Арсланов М.М., 1996; Филатов А.В., Вербицкая Г.Г., 1999; Милеев В. А., 1999; Печерский А.В., 2000; Троян О. В., 2002; Харьков Л. В., 2002). Разом із тим ефективність їхнього використання з метою усунення вад обличчя і шиї далеко не завжди задовольняє фахівців через схильність гелю імплантату до міграції із зони введення, а також, що трапляється нерідко, розвитком місцевих запальних реакцій м’яких тканин на чужорідну речовину. Спроби удосконалення ін’єкційного методу контурної пластики тривають.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексно науково-дослідної роботи: «До-, інтра- і післяопераційна профілактика ускладнень у хірургічних стоматологічних хворих» (шифр 02/24 № державно реєстрації 0104U004103), яку виконують на кафедрі хірургічної стоматолог Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського. Автор безпосереднім виконавцем фрагменту згаданої теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з дефектами і деформаціями м’яких тканин обличчя шляхом розробки і впровадження методики пошарового ін’єкційного введення у тканини ПАА гелю в комплексі з адаптаційною та імунокоригувальною терапією.

Для досягнення мети визначено такі завдання:

1. Розробити методику застосування ПАА гелю з пошаровим введенням препарату (внутрішньо- підшкірно, субфасціально і внутрішньом’язово, поверх окістя), а також у поєднанні з адаптаційною і імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С». Проаналізувати клінічні показники в ранній післяімплантаційний період у раз використання традиційного і запропонованого методу лікування після усунення типових деформацій і дефектів м’яких тканин обличчя (міжбрівні та носогубн складки, гіпотрофія губ).

2. Простежити у клініці віддалені наслідки ін’єкційного методу контурної пластики обличчя в умовах пошарового введення ПАА гелю «Естеформ» у поєднанні з адаптаційною та мунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С».

3. З’ясувати особливості перебігу запальних і відновних реакцій у зоні імплантації у пацієнток груп порівняння за допомогою локальної термометрії, біопотенціометр та реографії.

4. Уточнити за показниками активності дегідрогеназ в нейтрофілах периферичної крові рівень анаеробного гліколізу і опосередковано характер запальних реакцій на тл застосування різних методик лікування в контрольній і основних групах.

5. Вивчити динаміку змін показників трипсиноподібної, антитриптичної, загально антиокисної і каталазоподібної активності змішаної слини як маркерів місцевих запальних реакцій у групах порівняння та комплексно оцінити ефективність запропонованого методу контурної пластики обличчя.

Об’єкт дослідження: місцев й загальні запальні реакції, що виникають у відповідь на ін’єкційне введення ПАА гелю.

Предмет дослідження. Вплив методик одно- і багатошарового ін’єкційного введення ПАА гелю на місцев та загальні реакції, а також естетичність наслідків контурної пластики м’яких тканин обличчя.

Методи дослідження. З огляду на мету і головні завдання використано: клінічні, біохімічні, цитохімічні та функціональні (термометричний, біопотенціометрія, реографія) методи дослідження – для оцінки ефективності лікування хворих з дефектами деформаціями м’яких тканин обличчя в умовах застосування одношарового багатошарового варіантів ін’єкційної контурної пластики; статистичні – для визначення вірогідності результатів хірургічного втручання.

Наукова новизна роботи

Уперше вивчено місцеві й загальні реакції, що виникають у ранній і пізній післяімплантаційн періоди в умовах застосування методу багатошарової ін’єкційної пластики ПАА гелем. Встановлено, що на тлі його використання розвиваються менш виразн клінічні прояви місцевих запальних реакцій (гіперемія і набряк тканин, больовий компонент). Підвищуються естетичні наслідки контурної пластики.

Виявлено різницю в перебігу відновних процесів, зумовлену застосуванням двох варіантів н’єкційної пластики (одно- і багатошарового), що позначилася на динаміці змін локальної температури, спектрі реографічних показників і темпах відновлення електропотенціалів шкіри.

Встановлено протекторний ефект використання методу багатошарового розташування імплантату в м’яких тканинах у поєднанні з адаптогенною і імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С», що підтверджено результатами вивчення протеолітично активності нейтрофілів крові, а також нормалізацією показників лактат- сукцинатдегідрогенази.

Уперше на підставі аналізу показників трипсиноподібної, антитриптичної, каталазоподібної, загальної антиокисної активності змішаної слини одержано вірогідну різницю щодо швидшої нормалізацію функціональної здатності протеїназ та інгібіторів протеолізу, а також вільнорадикального окислення (як маркерів місцевих запальних реакцій) в ранній і віддалений періоди після виконання контурно пластики за розробленою нами методикою.

Практичне значення отриманих результатів. Уточнено негативні особливості одношарового методу усунення типових дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя в різних варіантах. До них належать: схильність гелю імплантату до міграції із зони введення з формуванням гелієм, ділянок грудкуватості і вторинних деформацій; розвиток місцевих запальних реакцій у віддалені терміни післяімплантаційного періоду.

Підтверджено високу ефективність методу багатошарового розташування ПАА гелю в м’яких тканинах обличчя з метою контурної пластики (88,57 %), а також його поєднання з адаптаційною та імунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С» (92,68 %). Встановлено оптимальні параметри багатошарового ін’єкційного розташування гелю імплантату в м’яких тканинах для усунення типових дефектів деформацій обличчя.

Розроблен автором способи усунення деформацій м’яких тканин обличчя впроваджено і успішно застосовуються у щелепно-лицевому відділенні Кримської республікансько клінічної лікарні ім. М. О. Семашка (м. Сімферополь), Міській стоматологічній поліклініці (м. Сімферополь), Обласній клінічній стоматологічній поліклініці (м. Херсон), Обласній клінічній стоматологічній поліклініці (м. Одеса). Результати дослідження використовують у навчальному процесі на кафедрах загальної стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, хірургічної стоматології Харківської медичної академії післядипломно освіти та хірургічної стоматології Вінницького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. У процесі виконання дисертаційної праці автор самостійно відібрав проаналізував наукову літературу за темою дослідження, провів інформаційн пошуки. Під керівництвом професора М. П. Сисоєва сформульовано мету завдання дослідження. Дисертант особисто зібрав і систематизував фактичний матеріал, проаналізував та провів інтерпретацію й статистичну обробку отриманих результатів, оформив висновки і практичні рекомендації за даними дослідження.

Основн цитохімічні та біохімічні дослідження проведено в лабораторії Кримсько республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка і Центрально науково-дослідної лабораторії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського*.

Результати дослідження впроваджено в практику. Підготовано наукові дані до публікацій, доповідей на конференціях, оформлено дисертаційну працю. На тему дисертац надруковано 13 статей, з них 5 – у виданнях, що входять до реєстру ВАК України. Одержано два патенти України на винаходи, виконані в співавторстві з С.Г. Безруковим і П.М. Колбасіним з однаковою пайовою науково-практичною участю кожного.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідали й обговорювали на засіданнях: науково-практичної конференції, присвяченій 105-річчю від дня народження С. І. Георгієвського (6 грудня 2003 р., м. Сімферополь); I з’їзд Асоціації стоматологів АР Крим (26 листопада 2004 р., м. Алушта); науково-практичній конференції, присвяченій Дню стоматологічного факультету КДМУ ім. С. І. Георгієвського (10 грудня 2004 р. і 9 грудня 2005 р., м. Сімферополь); VII міжнародному конгресі з пластичної, естетичної і реконструктивної хірургії, онкології і дерматології (23–26 листопада 2005 р., м. Одеса), Республіканській науково-практичній конференції «Нові технології в стоматолог щелепно-лицевій хірургії» (3–4 листопада 2006 р., м. Харків).

Публікації. На тему дисертац опубліковано 13 праць, з них 5 – у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Одержано патенти на винаходи «Спосіб усунення деформації м’яких тканин обличчя» (№ 57433 А від 16.06.2003) і «Спосіб контурної пластики м’яких тканин обличчя» (№ 64679 А від 16.02.2004).

Структура об’єм дисертації. Робота складається із вступу, огляду літературних джерел, опису матеріалу методів дослідження, результатів власних досліджень (3 розділи), аналізу узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Перелік посилань становить 319 джерел (85 ноземних). Роботу виконано на 159 сторінках машинописного тексту, проілюстровано 36 рисунками і 26 таблицями.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ

Матеріал методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторне обстеження 133 пацієнток (в дослідження увійшли тільки жінки). Виділено три клінічні групи (1-ша основна – 46 осіб, 2-га основна – 57 контрольна – 30), стандартизовані за віком і головними клініко-лабораторними критеріями (характер і локалізація патологічного процесу).

До груп спостережень увійшли пацієнтки з трьома типовими варіантами дефектів деформацій м’яких тканин обличчя: міжбрівні (42 особи) і носогубні (42) складки (як приклад деформації) та гіпоплазія губ (49 пацієнток).

У контрольній групі для згладжування міжбрівних і носогубних складок гель уводили у вигляд н’єкцій субфасціально одношарово під складку за всією її довжиною – від 1 до 2 мл ПАА гелю. Для збільшення об’єму губів імплантат розміщували вздовж червоно облямівки, інфільтруючи м’язові волокна. Після введення препарат рівномірно розподіляли в тканинах за допомогою масажу.

Пацієнткам, що увійшли до основних груп, усували вади обличчя за допомогою розроблених нами методик – пошарового розташування ПАА гелю в тканинах. Для згладжування міжбрівних і носогубних складок перший глибокий шар розташовували поверх окістя, другий – внутрішньом’язово, або субфасціально, і третій внутрішньошкірно муфтоподібно вздовж основи складки. Для корекції об’єму форми губ ін’єкційно інфільтрували три шари: м’язовий, підшкірний підслизовий.

Пацієнткам 2-ї основно групи додатково призначали «Траумель-С» як імунокоректор, антиоксидант адаптоген. У день імплантації 2,2 мл препарату вводили внутрішньовенно одноразово, потім його призначали в пігулках (по дві пігулки тричі на добу під язик протягом 10 діб).

Для комплексно оцінки результатів дослідження використовували клінічні й додатков (цитохімічні, біохімічні, локальна термометрія, біопотенціометрія, реографія) методи діагностики.

Для клінічно оцінки наслідків лікування використовували такі критерії: наявність місцевих симптомів запалення (больові відчуття, гіперемія шкіри, набряк м’яких тканин), залишкова деформація (дефект), нерівномірність розподілу гелю в ділянц мплантації (грудкуватість), міграція частини матеріалу із зони введення в сусідні ділянки, симетричність розташування імплантату у тканинах губи, ступінь збільшення висоти червоної облямівки губи (незначний, помірний, виразний).

На 14–15-ту добу оцінювали найближчі наслідки лікування. У разі показань та за бажанням пацієнток проводили коригувальні процедури шляхом уведення додаткових об’ємів ПАА гелю.

Остаточно ефективність лікування оцінювали через 5–6 і 11–12 міс. При цьому застосовували методику бальної оцінки, прийнятої в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН [2005].

Показники активност сукцинатдегідрогенази (СДГ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ) розглядали як неспецифічні маркери пошкодження клітин. Загальновідомо, що сукцинатдегідрогеназа і лактатдегідрогеназа належать до найважливіших клітинних ферментів, що беруть участь у процесі гліколізу [Е. Пірс., 1962., С.Г. Безруков та співавт. Патент № 20897 від 15.02.2007 р.].

Активність дегідрогеназ у нейтрофілах вивчали на мазках клітин гепаринізованої крові після обробки відповідними реактивами через годину після інкубації.

Трипсиноподібну активність слини (ТПА) оцінювали спектрофотометричним методом, заснованим на вимірюванні швидкості відщеплення N-бензол-L-аргініну від синтетичного субстрату N-бензол-L-аргініну етилового спирту [Reanal, Швейцарія].

Антитриптичну активність слини (АТА) визначали електрофотометричним методом.

Каталазоподібну активність (КА) оцінювали на підставі реєстрації залишкової кількості пероксиду водню після інкубації з біологічним матеріалом при pH 7,4 і 25єС. Рівень пероксиду водню визначали шляхом утворення забарвленого комплексу з солями молібдену.

Шкірн електропотенціали вимірювали цифровим мілівольтметром UNI-T М 8906 по перифер зон імплантації ПАА гелю, використовуючи хлорсрібний електрод, що має пристрій для стабілізації тиску на тканині [А. М. Шамрай, 2002].

Температуру тканин у ділянці імплантації ПАА гелю визначали електротермометром Goldtemp Thermometer MT 1622 (Microlife, Швейцарія) з аналергійним золотим покриттям наконечника. Чутливість датчика становила 0,01єС.

Реографічн дослідження проводили за допомогою біполярного реографа РПГ-2-02. Для реєстрації показників використовували електрокардіограф Елкар. Встановлювали постійну відстань між електродами, які накладали на шкіру за біополярною схемою над зоною імплантації ПАА гелю.

Цифрові дан обробляли за традиційним варіаційно-статистичним методом з використанням персонального комп’ютера і стандартних статистичних програм (SPSS for «Windows» «Microsoft Excel X 2000»).

Результати дослідження і обговорення

Вивчали особливості клінічного перебігу відновних процесів шкіри у хворих з різними варіантами ін’єкційної пластики для усунення деформацій м’яких тканин обличчя. Наявність симптому гіперемії оцінювали щоденно протягом 7 діб раннього післяімплантаційного періоду, а також на 14-ту добу. Результати аналізу даних свідчать про варіабельність цього симптому в групах спостережень. Так, у контрольній групі (традиційний метод) обмежену гіперемію шкіри через 1 добу після імплантації зафіксовано у 25 пацієнток (83,33 %). У першій основній групі симптом помічено у 34 хворих (73,91 %), в другій головній – у 36 (63,16 %). Таким чином, уже в першу добу спостереження міжгрупова різниця (порівняно з контролем) становила 9,42 і 19,57 % відповідно (Р<0,05).

Вірогідну редукцію явищ гіперемії виявлено в 2-й основній групі, де на 3-тю добу симптом зареєстровано лише в 17,54 % випадків, а на 6-ту його не виявляли. У контролі ж на 3-тю добу післяімплантаційного періоду гіперемія шкіри спостерігалася у 36,67 % пацієнток (Р < 0,05), а на 7-му – у 10 % (Р < 0,05). Треба зазначити, що в 1-й основній групі цифрові значення також стотно відрізнялися від контрольних показників (Р < 0,05), але не досягали рівня другої основної групи.

За результатами оглядів, проведених через 1 добу після ін’єкційного введення препарату, післяімплантаційний набряк спостерігався у представниць усіх груп порівняння. Варто зазначити, що випадків розвитку виразного набряку, котрий поширювався за межу зони імплантату, ми не спостерігали.

Загалом через добу після ін’єкцій місцевий набряк зберігся: в контрольній групі – у 28 (93,33 %) пацієнток, у 1-й основній – у 41 (89,13 %) і в 2-й основній у 48 (84,21 %). Разом із тим, вірогідної різниці показників в цей строк спостереження не виявлено. Проте темпи затихання набряку були помітнішими у представниць 1-ї основної і, особливо, 2-ї основної груп. Уже на 3-тю добу лікування післяімплантаційний набряк у 1-й основній групі зареєстровано у 21 пацієнтки (46,66 %), в 2-й основній – у 18 (31,52 %), у контрольній у 18 (60,0 %). Міжгрупова різниця середніх значень аналізованого показника порівняно з контролем набула вірогідності (при Р < 0,05) і зберігалася до 14 діб.

При цьому повне згасання симптому помічено у всіх пацієнток 2-ї основної групи вже на 5-ту добу, 1-ї основної – на 6-ту. Водночас у контролі у 3 (10,0 %) жінок постін’єкційний набряк зберігався й на 14-ту добу включно.

У першу добу післяімплантаційного періоду мимовільного болю не спостерігалося у 33 (71,74 %) представниць 1-ї основної групи, у 43 (75,44 %) – 2- основної і у 19 (63,33 %) – контрольної. При цьому різниця між 2-ю основною і контрольною групами набула вірогідності (при Р < 0,05). Під час пальпації тканин больовий компонент виявляли у більшості прооперованих пацієнток. У контрольній групі цей показник становив 86,67 %, у 1-й основній – 73,91 % і в 2-й основній – 70,18 %. Вірогідність у різниц цифрових значень порівняно з контролем виявлено в обох основних групах (при Р < 0,05). Динаміка згасання симптому була найбільше виражена в 2-й основній групі, де випадків мимовільного болю не спостерігалося, починаючи з 5-ї, а під час пальпації – з 6-ї доби лікування. При цьому міжгрупова різниця щодо показників була вірогідною (Р < 0,05) в усі строки спостереження тільки між 2-ю основною й контрольною групами. Між двома основними групами цифрові значення також істотно відрізнялися, але не досягали рівнів вірогідності.

Таким чином, за всіма аналізованими клінічними показниками (гіперемія, локальний набряк, больовий компонент) у групах спостережень виявлено істотну різницю, яка засвідчувала, що менш виразні й тривалі запальні реакції спостерігалися в ділянці імплантації у пацієнток 1-ї і, особливо, 2-ї основних груп. При цьому за частотою симптомів вірогідну міжгрупову різницю зауважено в усі терміни раннього періоду після імплантації. Результати досліджень продемонстрували меншу виразність і тривалість місцевих запальних реакцій у жінок 2-ї основно групи, де в комплекс лікування було введено препарат «Траумель-С», який продемонстрував антиоксидантну, а відповідно й протизапальну протекторну активність.

При проведенн порівняльного аналізу даних клінічного обстеження пацієнток груп спостереження у віддалені періоди (5–6 і 11–12 міс), виявлено значну різницю в результатах лікування (кількість випадків повного усунення деформації, нерівномірний розподіл матеріалу з появою ділянок грудкуватості і формуванням геліом, часткова міграція імплантату із зони введення). При цьому позитивна динаміка, ефективність лікування була вищою у 2-ї і 1-ї основних групах. Так, через 11-12 міс після ін’єкційної пластики з 22 представниць контрольної групи, котр прийшли на огляд, повністю усунено деформації у 15 (68,18 %). У 1-й основній групі (за результатами обстеження 35 представниць) цей показник був вищим на 23,24 %, а в 2-й основній (оглянуто 41 пацієнтку) – на 26,94 %. Ця різниця (з даними контрольної групи) виявилася вірогідною (Р < 0,05). Крім того, вірогідну міжгрупову різницю зауважено щодо кількості випадків розвитку місцевих запальних реакцій. Так, для порівняння, через рік після н’єкцій ПАА гелю місцеві симптоми запалення зареєстровано у 3 (13,64 %) представниць контрольної групи і у 1 (2,44 %) – 2-ї основної ( Р < 0,05). Зазвичай такі прояви спостерігалися в найбільш кінетичних зонах (верхня нижня губи) на тлі формування геліом. Все це засвідчує високу ефективність запропонованих методів усунення деформацій м’яких тканин обличчя.

Належить зазначити, що найбільше геліом (22,72 %) виявлено у контрольній групі (для порівняння: в 1-й основній групі цей показник становив 5,71 %, а в 2-й основній – 2,44 %; при Р < 0,05). Вони призводили як до естетичних, так функціональних порушень. Надмір ПАА гелю видаляли шляхом пункц кістоподібного утворення з подальшим його пальцевим стисканням.

З метою усунення залишкових деформацій, після проведення первинної контурної пластики, додатково вводили ПАА гель. Кількість залишкових деформацій була вірогідно вище в контрольній групі, що свідчило про нетривалу фіксацію імплантату в тканинах при одношаровому його розташуванні. Кількість пацієнток, що потребували додаткових н’єкцій у контрольній групі становило 14 (46,67 %) хворих. У 1-й основній групі їх було 16 (34,78 %), а в 2-й основній – 19 (33,33 %). При цьому різниця щодо відсоткових співвідношень була вірогідною (Р < 0,05).

Бальна оцінка кінцевих наслідків контурної пластики в групах порівняння засвідчила найвищий рівень (3,9 ± 0,09 бала) у 2-й основній. Для порівняння: 3,86 ± 0,1 бала зафіксовано в 1-й основній і 3,54 ± 0,12 – в контрольній групах.

Таким чином, віддалені результати клінічних спостережень (протягом року) свідчать про вищу ефективність запропонованих нами способів ін’єкційного усунення дефектів и деформацій м’яких тканин обличчя. При цьому за більшістю показників (повне усунення вади, частота формування геліом, розвиток місцевих запальних реакцій, кількість додаткових ін’єкцій для корекції) виявлено вірогідну міжгрупову різницю, порівняно з контролем (Р < 0,05). Переваги пошарового введення в тканини обличчя ПАА гелю і введення в комплекс лікування імунокоректора та адаптогену (препарату «Траумель-С») засвідчує й бальна оцінка кінцевих наслідків контурної пластики.

Цитохімічне дослідження нейтрофілів периферичної крові (проведене для оцінки виразност загальних запальних реакцій у групах порівняння) дало змогу встановити, що в ранній період після імплантації значно знижується СДГ- активність і зроста активність ЛДГ. Ці явища найвиразніші в контрольній групі. Тут рівень аеробного окислення (СДГ-активність) знизився на 3-тю добу після імплантації з (1,65 ± 0,07) до (1,32 ± 0,06) у.од., тобто на 20 %. На 7-му добу зниження цього показника було найвиразнішим (на 28,5 % при Р < 0,01). В той же термін рівень ЛДГ збільшився з (2,17 ± 0,11) до (2,82 ± 0,12) у. од., тобто на 29,9 % (Р < 0,01).

Поступове відновлення цитохімічних показників зауважили тільки на 10–12-ту добу. В 1-й та 2-й основних групах рівень змін згаданих показників був не таким значним. Так, максимальне зниження СДГ-активності спостерігали в 1-й основній групі на 5-ту добу (на 25,4 %) та зростання значень ЛДГ (на 23,72 %). У 2-й основній групі ці показники відповідали для СДГ 19,18 % (на 3-тю добу), для ЛДГ 19,16 % (на 5-ту добу). Різниця порівняно з початковими рівнями тут набувала вірогідності (при Р < 0,05). У 1-й основній груп ферментативний дисбаланс тривав до 5–7 діб, у 2-й – до 3–5 діб післяімплантаційного періоду. В ці ж самі строки міжгрупова різниця (порівняно з контролем) набувала статистично вірогідного характеру. Це тривало аж до 7–10-ї доби. Пошарова н’єкція ПАА гелю (1-ша основна група), особливо в разі введення в комплексну терапію антиоксиданту «Траумель-С» (2-га основна група), сприяла скороченню термінів ферментативного дисбалансу, а, відповідно, й загальних запальних реакцій до 3–5 діб.

Характер змін активності протеїназ та інгібіторів протеолізу змішаної слини свідчив, що місцеві запальні реакції мали виразніший перебіг у контрольній групі, де на 7-му добу спостережень згадані показники перевищували (ТПА – на 42,38 % АТА – на 36,4 %) або знижували (КА – на 28,29 %) початковий рівень найбільш вірогідно (при Р1 < 0,05). Їхня нормалізація також тривала довше (10–14 діб), ніж у основних групах (5–7 діб).

До того ж на 7-му добу виявлено вірогідну різницю в значеннях низки показників 1- і 2-ї основних груп порівняно з контролем: щодо ТПА – Р2 < 0,05; АТА – Р2 < 0,05; КСІ – Р2 < 0,05; КА – Р2 < 0,01; АОА – Р2 < 0,01. У віддалені строки спостереження (11–12 міс.) у представниць контрольної групи ми знову спостерігали появу дисбалансу стосовно показників загальної антиоксидантної активності (на 48,49 %; Р < 0,001), що свідчило про розвиток місцевих запальних реакцій. У основних групах ц показники вірогідно не відрізнялися від початкових рівнів.

Біопотенціометрію проводили для з’ясування особливостей перебігу запальних та відновних реакцій у зоні імплантації у представниць групи спостережень. Початковий рівень біопотенціалів шкіри в ділянці усунення вад м’яких тканин обличчя відновився в 2-й основній групі на 7-му добу після імплантації, в 1-й – на 10-ту і в контролі – на 14-ту. При цьому найбільш вірогідну міжгрупову різницю порівняно з контролем спостерігали з 3-ї до 10-ї доби (при Р2 < 0,05 та Р3 < 0,01). Виявлено вірогідну різницю в показниках біопотенціалів шкіри у представниць 1-ї та 2-ї основних груп на 5-ту й 7-му доби (Р3 < 0,05), що вказувало на вищі темпи відновних процесів на тлі застосування препарату «Траумель-С». В строк 11-12 міс. зареєстровано повторне зростання цього показника в контрольній групі (на 52,78 %; Р < 0,01), що свідчить про розвиток місцевих запальних реакцій у віддаленні терміни післяімплантаційного періоду.

Локальна термометрія за характером змін показників місцевої температури в ранній післяін’єкційний період, свідчить про виразність місцевих запальних реакцій, дала змогу дійти висновку, що введення в м’які тканини ПАА гелю супроводжується тимчасовою локальною гіпертермією, найпомітнішою у хворих після одношарового введення матеріалу (контрольна група). Тут температурний дисбаланс зберігався аж до 14-ї доби (при Р1 < 0,05).

У цій же самій групі спостерігався найбільш значущий приріст показника (на 7-му добу – на 10,72 %). У 1-й основній групі локальна температура наблизилася до початкового рівня на 10-ту добу, а в 2-й – на 7-му.

На підстав аналізу показників реографічних досліджень усіх груп встановлено, що ін’єкційне введення матеріалу сприяло місцевому посиленню кровоплину. Це характеризувалося значним збільшенням амплітуди пульсових коливань. При цьому функціональн порушення (за даними показника тонусу судин, індексу периферичного опору та ндексу еластичності судин) були менш виразними у пацієнток 2- і 1-ї основних груп, що свідчить про менш виразні місцеві реакції, котрі виникають у відповідь на подразнення у разі пошарового розташування малих об’ємів імплантату в тканинах, а також про ефективність протизапального впливу «Траумелю-С». Спектр реограм нормалізувався вже до 7–10-ї доби відповідно (у контролі – до 14–21-ї). Варто зауважити, що найвиразніші зміни продемонстрували ПТС (в контрол зростання до 93 %; у 1-й основній групі – до 87,4 % і в 2-й основній до 85,3 %; Р1 < 0,001), ІПО (в контролі – збільшення на 32,9 %; Р1 < 0,001) та ІЕ (в контролі – підвищення на 28,5 %; Р1 < 0,05).

Таким чином, результати клінічного, біохімічного та функціонального досліджень об’єктивно засвідчують, що метод одношарового розташування ПАА гелю в м’яких тканинах з метою контурної пластики обличчя має низку недоліків. Головними з них є такі: потреба в додатковій корекції, схильність імплантату до міграції із зони введення в сусідні ділянки, формування грудкуватості і геліом, розвиток місцевих запальних реакцій у віддалені терміни.

Пошарове введення в тканини ПАА гелю ін’єкційним методом за розробленою нами методикою дає змогу домогтися естетичних наслідків однаковими об’ємами матеріалу, але розташовуючи його малими порціями на різній глибині. Це забезпечує додаткові можливості для фіксації імплантату навіть у кінетичних зонах і запобігає переміщенню матеріалу в м’яких тканинах з утворенням геліом. Введення в терапевтичний комплекс мунокоректора і адаптогена (препарату «Траумель-С») сприяє скороченню термінів місцевих і загальних запальних реакцій, оптимізації умов для перебігу відновних процесів.

Ці відомості нам удалося підтвердити результатами клінічних, біохімічних і функціональних методів дослідження.

ВИСНОВКИ

Проведено теоретичне обґрунтування і представлено новий спосіб розв’язання актуально науково-практичної задачі, спрямованої на підвищення ефективності лікування хворих з дефектами і деформаціями м’яких тканин обличчя, шляхом розробки впровадження в практику методики пошарового ін’єкційного введення в тканини ПАА гелю в комплексі з адаптаційною та імунокоригувальною терапією.

1. Аналіз характеру змін клінічних показників груп порівняння в ранній післяімплантаційний період свідчить про ефективність методу пошарового н’єкційного розташування ПАА гелю («Естеформ») у тканинах у зоні дефекту або деформації. За умови його застосування запальні реакції (гіперемія, набряк, біль) виражені меншою мірою. Вони стихають і повністю зникають на 6-ту добу, а в разі введення в комплекс лікування адаптаційної та імунокоригувальної терап препаратом «Траумель-С» – на 5-ту добу після проведення хірургічного втручання (у контролі – на 14–15-ту).

2. Віддален результати клінічних спостережень свідчать, що пошарове ін’єкційне введення в м’які тканини обличчя ПАА гелю у поєднанні із загальною адаптаційною та мунокоригувальною терапією препаратом «Траумель-С» сприяє оптимізації перебігу відновних процесів, що супроводжується підвищенням ефективності лікування (на 26,94 % при Р < 0,05), зменшенням частоти розвитку та інтенсивност місцевих запальних реакцій (на 11,2 % при Р < 0,05).

3. Результати функціональних методів дослідження – локальної термометрії та біопотенціометр продемонстрували вірогідну різницю перебігу запальних і відновних реакцій у ранній післяімплантаційний період у хворих у разі одношарового і пошарового введення ПАА гелю, а також за умови введення в комплекс лікування препарату «Траумель-С». Зміни в техніці введення ПАА гелю в м’які тканини і в методиц консервативної терапії позитивно позначаються на термінах відновлення різних показників. Так, місцева температура у пацієнток 2-ї основної групи нормалізується на 7-му – 10-ту добу (у контролі – на 14-ту – 21-шу), біопотенціали шкіри відновлюються на 5-ту – 7-му (у контролі – на 14-ту).

4. Результати реологічного дослідження продемонстрували відновлення та нормалізацію васкуляризації в коротші терміни після проведення імплантації у жінок 2- основної (7-ма доба) і 1-ї основної (10-та доба) груп (у контролі – 14-та 21-ша доба). У віддалені терміни спостереження (11–12 міс.), за даними показників реограми, у групі жінок, котрим проводили одношарову імплантацію гелю, розвиваються вторинні мікроциркуляторні порушення.

5. Запропонований нами метод пошарового розташування в тканинах ПАА гелю з додатковим введенням у комплекс лікування адаптаційної та імунокоригувальної терапії препаратом «Траумель-С» сприяє скороченню термінів ферментативного дисбалансу до 3–5 діб (у контролі – 7–10 діб), запобігає пригніченню окисних процесів і розвитку ацидозу, про що свідчила позитивна динаміка змін показників цитохімічно активності дегідрогеназ (СДГ і ЛДГ) у нейтрофілах периферичної крові.

6. Аналіз показників трипсиноподібної, антитриптичної, каталазоподібної і загально антиокисної активності змішаної слини (маркерів місцевих запальних реакцій) дав змогу виявити виразніші позитивні зміни, що розвиваються в ранній і віддалений післяімплантаційні періоди у пацієнток 2-ї основної групи. Тут спостерігаються швидка нормалізація активності протеїназ та інгібіторів протеолізу, а також вільнорадикального окислення (3-тя – 5-та доба; в контролі – 7-ма – 10-та) стабілізація цих показників аж до 11–12-го місяців спостережень. Все це свідчить загалом про високу ефективність запропонованого методу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Традиційний (одношаровий) ін’єкційний метод усунення дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя за допомогою ПАА гелю не забезпечує стабільного естетичного результату. Негативними наслідками цього методу є схильність матеріалу імплантації до міграції із зони введення з формуванням геліом і ділянок грудкуватості, розвиток вторинних деформацій і місцевих запальних реакцій у віддалені терміни післяімплантаційного періоду.

2. Ми запропонували багатошаровий ін’єкційний метод контурної пластики обличчя, за яким для згладжування міжбрівних і носогубних складок ПАА гель (наприклад, «Естеформ») вводять спочатку поверх окістя муфтоподібно вздовж складки (базовий шар), а потім (середній шар) – внутрішньом’язово, або підфасціально, або підшкірно (залежно від товщини м’язового шару). Верхній шар імплантату розміщують внутрішньошкірно вздовж основи складки.

3. Для корекц форми і об’ємів губ ін’єкційно інфільтрують три шари: м’язовий, підшкірний підслизовий. З цією метою для надання гелю більшої плинності до нього заздалегідь слід додати ізотонічний розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1. При цьому препарат вводять з легкою гіперкорекцією об’єму губи, враховуючи подальший відплив рідини з ПАА гелю в тканини (протягом 1–2-ї доби). Об’єм н’єкційного імплантату, який уводять у м’які тканини пошарово, не повинен перевищувати 2 мл для однієї губи (або однієї ділянки обличчя).

4. Оптимізац умов для перебігу відновних реакцій після імплантацій сприяє введення в терапевтичний комплекс препарату «Траумель-С» (як імунокоректора, антиоксиданта адаптогена). У день імплантації 2,2 мл препарату вводять внутрішньовенно одноразово, потім його призначають у пігулках (по дві таблетки тричі на добу під язик протягом 10 діб).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Безруков Г.С. Клинико-цитохимическое обоснование использования методики послойного введения биогеля ПААГ «Интерфалл» для устранения деформаций мягких тканей лица / Г.С. Безруков, С.Г. Безруков, П.Н. Колбасин // Таврический медико-биологический вестник. – Т. 6, 1. – 2003. – С. 19–23. Автором особисто проведено клінічне обстеження та забір матеріалу для лабораторних досліджень, статистична обробка та аналіз одержаних результатів, участь в написанні статті.

2. Безруков Г.С. Показатели антитриптической активности смешанной слюны при использовании различных методических подходов к устранению деформаций мягких тканей лица / Г.С. Безруков, Н.П. Сысоев // Современная стоматология – 2007. – № 1. – С. 75–80. Автором особисто проведено клінічне обстеження та забір матеріалу для лабораторних досліджень, статистична обробка та аналіз одержаних результатів, участь в написанні статті.

3. Безруков Г.С. Клинико-биохимические исследования результатов применения методики послойного введения полиакриламидного геля (Эстеформ и Аквалифт) для устранения деформаций мягких тканей лица / Г.С. Безруков, Н.П. Сысоев // Современная стоматология – 2008. – № 1. – С. 164–168. Автором особисто проведено клінічне обстеження та забір матеріалу для лабораторних досліджень, статистична обробка та аналіз одержаних результатів, участь в написанні статті.

4. Безруков Г.С. Клинико-функциональные исследования результатов применения методики послойного введения полиакриламидного геля (Эстеформ и Аквалифт) для устранения деформаций мягких тканей лица / Г.С. Безруков, Н.П. Сысоев // Вестник стоматологии 2008. – № 2. – С. 63–71. Автором особисто проведено клінічне обстеження та забір матеріалу для лабораторних досліджень, статистична обробка та аналіз одержаних результатів, участь в написанні статті.

5. Безруков Г.С. Влияние различных методических подходов к устранению деформаций мягких тканей лица на состояние общей антиокислительной активности смешанной слюны / Г. С. Безруков // Дентальные технологии. – 2008. – № 1. – С. 36–38. Автором особисто проведено клінічне обстеження та забір матеріалу для лабораторних досліджень, статистична обробка та аналіз одержаних результатів, участь в написанні статті.

6. Безруков Г.С. Особенности применения биогеля «Эстеформ» для устранения деформаций мягких тканей лица / Г.С. Безруков, И. Я. Анбиндер // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды КГМУ. – Т. 142. – Ч. IV. – 2006. – С. 74–75. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження та лікування жінок, статистична обробка та аналіз одержаних даних, участь в написанні статті.

7. Безруков Г.С. Опыт применения биогеля «Эстеформ» в контурной пластике лица / Г.С. Безруков, И.Я. Анбиндер, С.Г. Безруков // Пластична, реконструктивна та естетична хірургія. Матеріалі II науково-практично конференції «ВАПРЕХ». – К., 2006. – С. 17–19. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження та лікування жінок, статистична обробка та аналіз одержаних даних, участь в написанні статті.

8. Безруков Г.С. Экспериментальное морфо-функциональное обоснование клинического применения биогеля ПААГ «Интерфалл» для контурной пластики лица методом пункционного подкожного и субфасциального введения / Г.С. Безруков, И.Я. Анбиндер // Стоматология Тавриды. Материалы I съезда Ассоциации стоматологов АР Крым (25–26 ноября). Сімферополь : Таврія, 2004. – С. 153–154. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження та лікування жінок, статистична обробка та аналіз одержаних даних, участь в написанні статті.

9. Безруков Г.С. Преимущества применения биогеля «Эстеформ» в контурной пластике лица / Г.С. Безруков, И.Я. Анбиндер, С.Г. Безруков // Материалы VIII Международного конгресса пластической эстетической реконструктивной хирургии, онкологии и дерматологии (23–26 июня). – Одеса. – 2005. – С. 40. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження та лікування жінок, статистична обробка та аналіз одержаних даних, участь в написанні статті.

10. Безруков Г.С. Устройство для введения лекарственных препаратов в область операции / Г.С. Безруков, В.А. Богомолов, Е.А. Шеремета, С. В. Богомолова // Офіційний бюлетень України. – 2003. – Книга 1, 12. – С. 4.24.

11. Безруков Г.С. Спосіб усунення деформації м’яких тканин обличчя / Г. С. Безруков, П.М. Колбасін // Офіційний бюлетень України. 2003. – Книга 1, № 6. – С. 4.19.

12. Безруков Г.С. Способ контурной пластики мягких тканей лица / Г. С. Безруков. И.Я. Анбиндер, С.Г. Безруков, П.Н. Колбасин // Офіційний бюлетень України. – 2004. – Книга 1, № 2. – С. 4.29.

13. Безруков Г.С. Features of facial contour plastics with biogel “Esteform” / G.S. Bezrukov, S.G. Bezrukov, I.J. Anbinder // The 8-th Panarab The 4-th Panafrican Plastic Reconstructive and Aesthetic meeting (14–17 April). – Marrakech – Morocco, 2005. – C. 21–22. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження та лікування жінок, статистична обробка та аналіз одержаних даних, участь в написанні статті.

АНОТАЦІЯ

Безруков Г.С. Клініко-біохімічна оцінка використання застосування методики пошарового введення поліакриламідного гелю для усунення деформацій м’яких тканин обличчя. Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 стоматологія. – Національна медична академія післядипломної освіти імен П. Л. Шупика, Київ, 2008.

Дисертація присвячена розробці методу усунення дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя, шляхом ін’єкційного пошарового введення в м’які тканини поліакриламідного гелю в комплексі з адаптаційною та імунокоригувальною терапією «Траумелем-С».

Проведено обстеження і лікування 133 жінок з типовими варіантами деформацій (міжбрівні, носогубні складки) і дефектів (гіпоплазія губ) м’яких тканин. Пацієнток розподілено на три групи залежно від методики усунення вад. У контрольній груп використовували традиційну методику одношарового розташування ПАА гелю в тканинах. У першій і в другій основних групах імплантат вводили пошарово. Додатково до цього в другій основній групі в терапевтичний комплекс вводили препарат «Траумель-С», що має імунокоригувальні, антиоксидантні й адаптогенн властивості.

Аналіз результатів лікування у різні терміни спостережень засвідчив вірогідну різницю за більшістю показників. Так, кількість позитивних наслідків лікування зроста на 26,94 %, а частота розвитку місцевих запальних реакцій знижується на 11,2 % у пацієнтів, котрим проводили пошарове введення ПАА гелю.

Характер змін біохімічних показників слини (трипсиноподібної, антитрипсичної, каталазаподобної і антиокисної активності), цитохімічних крові (ЛДГ і СДГ), локальної термометрії, біопотенціометрії і реографії засвідчив суттєв позитивні зміни, що розвиваються в ранній і віддалений післяімплантаційн періоди у пацієнток другої основної групи. Все це свідчить про вищу ефективність запропонованого методу лікування.

Ключов слова: деформації і дефекти м’яких тканин обличчя, лікування, поліакриламідний гель, клінічні, біохімічні, функціональні методи оцінки.

АННОТАЦИЯ

Безруков Г.С. Клинико–биохимическая оценка использования методики послойного введения полиакриламидного геля для устранения деформаций мягких тканей лица. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 стоматология. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Киев, 2008.

Диссертация посвящена разработке метода устранения дефектов и деформаций мягких тканей лица, который заключается в инъекционном послойном введении в мягкие ткани полиакриламидного геля на фоне адаптационной и иммунокоррегирующей терапии.

Обследованы и пролечены 133 больные с типичными вариантами деформаций (межбровные, носогубные складки) и дефектов (гипоплазия губ) мягких тканей лица. Они составили три группы наблюдений. Различия состояли в методике устранения дефектов. В контрольной группе использовали известную методику однослойного размещения ПАА геля в мягких тканях. В первой и во второй основных группах имплантат вводили послойно. Дополнительно к этому во второй основной группе в терапевтический комплекс включили препарат «Траумель-С» (как иммунокорректор, антиокисидант и адаптоген).

Анализ результатов клинических осмотров представителей групп сравнений в разные сроки наблюдений позволил выявить значимые различия по большинству из рассматриваемых показателей (процент случаев полного устранения дефекта, неравномерного распределения материала с формированием гелиом, частичной миграции имплантата из зоны введения, развития местных воспалительных реакций в отдаленные сроки). При этом количество положительных исходов лечения повышается на 26,94 %, частота развития местных воспалительных реакций снижается на 11,2 %.

Характер изменений биохимических показателей слюны (трипсиниподобной, антитриптической, каталазаподобной и антиокислительной активности), цитохимических крови (ЛДГ и СДГ), локальной термометрии, биопотенциометрии и реографии позволил установить более выраженные положительные изменения, развивающиеся в ранний и отдаленный постимплантационные периоды у представителей второй основной группы. Здесь наблюдались быстрая нормализация активности протеиназ и ингибиторов протеолиза, а также свободнорадикального окисления (на 3-и – 5-е сутки, в контроле – на 7–10-е) и стабилизация достигнутых значений вплоть до 11–12 мес. наблюдения. Все это свидетельствует в целом о более высокой эффективности разработанного метода лечения.

Ключевые слова: деформации и дефекты мягких тканей лица, лечение, полиакриламидный гель, клинические, биохимические, функциональные методы оценки.

SUMMARY

Bezrukov G.S. Clinical and Biochemical estimation of using of techniques for level-by-level introduction polyacrilamid gel for elimination of deformations of the face soft tissues. – Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.22 – Stomatology. – National medical academy of postgraduate education, Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to development of a method of elimination of defects and deformations for face soft tissues which consists from injection level-by-level introduction in a tissues polyacrilamid gel on a background adaptable and immunocorrector therapies. 133 patients with typical variants of deformations (interbrow, nasolabial folds) and defects (hypoplasia lips) face soft tissues are surveyed and treated. They have made three groups of supervision. Distinctions consisted in a technique of elimination of the revealed defects. In control group there were a known technique of single-layered accommodation PАА of gel in tissues. In the first and in the second basic groups implant entered level-by-level. In addition to it in the second basic group in a therapeutic complex have included preparation Traumel-S (as immunocorrector, antioxidant and adaptogen). The analysis of results of clinical surveys of representatives groups for comparisons in different terms of supervision has allowed to reveal significant distinctions on the majority of considered parameters (percent of cases of full elimination of defect, non-uniform distribution of a material with formation heliomas, partial implant migration from a zone of introduction, development of local inflammatory reactions in the remote terms). Thus, the quantity of positive outcomes of treatment raises to 26,94 %, frequency of development of local inflammatory reactions decreases to 11,2 %.

Character of changes of biochemical parameters of a saliva (trypsinosimilar, antitryptic, catalassasimilar, and antioxidizing activity), cytochemicals of blood (SDG and LDG), local thermometry, biopotentionalmetry and rheography has allowed to establish more expressed positive changes developing in early and remote the after implantation period at representatives of the second basic group. All this testifies as a whole to higher efficiency of the developed method of treatment.

Keywords: deformations and defects of soft tissues of the person, treatment, polyacrilamid gel, clinical, biochemical, functional methods of an estimation.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АОА – антиокисна активність

АТА антитриптична активність

ІПО – індекс периферичного опору;

ІЕ – індекс еластичності судин

КА каталазоподібна активність

КСІ кислотостабільні інгібітори

ЛДГ лактатдегідрогеназа

ПАА, PAA поліакриламідний

ПТС – показник тонусу судин

СДГ сукцинатдегідрогеназа

ТПА трипсиноподібна активність

* Автор висловлює щиру подяку за допомогу в проведенн лабораторних методів дослідження співробітникам згаданих лабораторій.