В останнє десятиліття в Україні спостерігається ріст захворювань, зумовлених психоемоційним перенапруженням. Несприятливий вплив хронічного емоційного і психосоціального стресу підсилюється шкідливими екологічними факторами і неправильним способом життя (гіподинамія, паління, нераціональне харчування), що у сукупності викликають передчасне старіння і розвиток патології. У її структурі на першому місц знаходяться захворювання серцево-судинної системи (ССС) - ішемічна хвороба серця і мозку, артеріальна гіпертензія і їхні ускладнення, що є причиною передчасної смерті більше 60 % дорослого населення [16].

У розвитку серцево-судинної патології велику роль відіграють стресові ушкодження серця судин при інтенсивних і тривалих психоемоційних навантаженнях. У зв'язку з цим усе більше значення набуває проблема підвищення стійкості організму до стресових впливів. Для геронтології розробка даного напрямку особливо важлива. Адже в процесі старіння знижуються пристосувальні можливості організму, підвищується чутливість до дії найрізноманітніших стресів. Так, ще в 70-і роки минулого століття дослідження Д.Ф. Чеботарева й О.В. Коркушко продемонстрували зниження в літніх і старих людей стійкості до гіподинамії і гіпоксії. Наступн дослідження показали, що в людей похилого віку підвищується чутливість до термічних і звукових подразників, ізометричних фізичних навантажень, психоемоційних впливів. Зокрема, психоемоційне напруження обумовлює неадекватну стресову реакцію ССС, особливостями якої є насамперед периферична вазоконстрікція, надлишкове підвищення артеріального тиску (АТ). Така реакція спостерігається в половини здорових людей похилого віку (у деяких з них короткочасне підвищення систолічного АТ складає 50-60 мм рт. ст.) [22].

Надлишкова стресова реакція ССС служить фактором ризику для розвитку і прогресування патології ССС, нфаркту міокарда, інсультів, раптової смерті. Так, у 38 з 80 здорових людей похилого віку з нормальним рівнем АТ в спокої (нижче 140/85 мм рт. ст.), але як мають надлишкову реакцію АТ на психоемоційне навантаження, через 8 років сформувалася гіпертонічна хвороба, а в 16 — хронічна ішемічна хвороба серця (ІХС). З них 4 чоловік перенесли інфаркт міокарда, 7 — порушення мозкового кровообігу, у 10 — розвилася серцева недостатність II - III функціонального класу по МУНА; від серцево-судинної патології вмерли 5 чол [3; 22].

З обліком викладеного, для первинної профілактики серцево-судинної патології важливе значення ма своєчасне виявлення гіперреакторів - осіб з надлишковою реакцією ССС на стресов впливи. У великому циклі експериментальних і клініко-фізіологічних досліджень, проведених в Інституті геронтології АМН України, показано, що в основ надлишкової стресової реакції ССС у людей похилого віку лежать вікові зміни нейроендокринної регуляції - відносне переважання в старості впливів симпатичної нервової системи на тлі ослаблення парасимпатичних барорефлекторних впливів, підвищення базальної і стимульованої стресом концентрації норадреналіну, кортизола, вазопресина, реніну, альдостерона в плазм крові. Істотну роль відіграють атеросклеротичні зміни судин, ендотеліальна дисфункція, зміна співвідношення між активністю систем організму, та стрес-лімітуючих систем організму.

З урахуванням значення стресових впливів у розвитку патології серцево-судинної системи, одним з важливих напрямків її профілактики є розробка підходів до підвищення стійкост ССС до стресових навантажень [5; 22].

Стрес-протекція в осіб літнього віку може бути досягнута за допомогою адекватних фізичних тренувань фармакологічних препаратів.

Актуальність: інсульт являється всесвітньою епідемією, яка щорічно вражає біля 70 мільйонів людей на нашій планеті.

В Україні щорічно переносять інсульт 160 тис. чоловік (в Росії 450 тис, в Швеції - 30 тис, в Америці 500 тис. чоловік). Протягом першого місяця з моменту виявлення інсульту помирають 32 — 35 % чоловік, а до кінця року - ще 12—15 % хворих. До прац повертаються не більше 15 %, а 20 - 25 % хворих до кінця життя потребують догляду. В структурі смертності в різних країнах інсульт займає третє місце після ішемічної хвороби та раку. Кожен рік від нього помирає 5 млн. людей. В нашій країні - найвищі серед Європейських країн показники смертності від нсульту [7; 16; 22].

Метою роботи було обґрунтування ефективних засобів та методів фізичної реабілітації при інсульт у лікарняний період.

Завдання дослідження:

Дослідити клінічну картину та фактори ризику інсульту.

Обґрунтувати доцільність та ефективність реабілітаційних заходів засобами фізичної реабілітації при нсульті.

Об’єкт дослідження нсульт в структурі серцево-судинної патології.

Предмет дослідження ефективні засоби та методи фізичної реабілітації при інсульті.

Методи дослідження узагальнення та систематизація літературних джерел з даного питання.

Розділ 1. Клініка і фактори ризику інсульту

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу. Розрізняють ішемічні інсульти (мозковий нфаркт, розм'якшення мозку), що є наслідком закупорки судин тромбом чи занесеним в них емболом і геморагічні (крововилив). У вогнищі ураження нервов клітини і їх елементи позбавляються живлення, стискуються крововиливом, гинуть або функція їх різко порушується. Причинами цього грізного захворювання найчастіше є гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, психічн фізичні перенапруження, інфекція, інтоксикація.

Починається інсульт гостро. Захворювання характеризується загальним важким станом хворого, розладами свідомості, серцевої діяльності, дихання, мови, парезами паралічами. Залежно від локалізації, площі і обсягу пошкодження рухові розлади розвиваються в одній чи більше кінцівок. Вони виникають на протилежному вогнищу боці тіла, що пояснюється перехрещенням пірамідних шляхів на кордоні довгастого зі спинним мозком [22].

Найчастіше спостерігається параліч кінцівок однієї половини тіла (геміплегія), який спочатку млявий і незабаром переходить у типовий для інсультів спастичний параліч зі згинальними контрактурами у суглобах руки і розгинальними - у нозі. Виникає поза Верніке-Манна: паралізована рука приведена до тулуба, пронована зігнута в ліктьовому, променево-зап'ястковому суглобах, пальці зігнуті в кулак. Одночасно у паралізованій нозі через підвищення тонусу розгиначів стегна, гомілки і згиначів стопи вона витягнута, носок відтягнутий або звисає. Це змушу хворого, коли він починає ходити, робити ногою коловий рух, щоб не зачепити носком за підлогу (ходьба косаря): це типова геміплегічна хода [4; 13].

Інсульти лікують комплексно. У гострий період проводять невідкладні заходи для підтримки життєдіяльності хворого. Після цього застосовують засоби, спрямовані на усунення причин, що викликали інсульт, та протидіють ускладненням захворювання сприяють видужанню пацієнта. Використовують медикаментозну терапію, ортопедичні і нейрохірургічні методи, дієто- і психотерапію, призначають засоби фізичної реабілітації.

Загальновизнаними факторами ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз, порушення серцевої діяльності, аномалії судин шиї і голови [6; 16; 22].

1.1 Артеріальна гіпертензія

В осіб з високим артеріальним тиском (АТ) гострі порушення мозкового кровообігу розвиваються в 7 разів частіше.

Існує майже лінійна залежність між частотою інсульту і переважним рівнем АТ, причому не тільки при АГ, але й в осіб з нормальними показниками АТ. При стійкому підвищенні АТ ризик геморагічного інсульту збільшується в 10 разів, ішемічного - у 3-7 разів. При граничному підвищенні АТ ризик інсульту збільшується в 1,5 рази.

Велику частину хворих гіпертонічною хворобою складають особи з так званою м'якою АГ (АТ 140/90 - 180/105 мм рт. ст.), причому значна кількість інсультів відбувається саме в них. Відповідно до рекомендацій комітету експертів Всесвітньої організац охорони здоров'я (ВООЗ) антигіпертензивна терапія показана пацієнтам з м'якою АГ, що страждають також цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця (ІХС), мають обтяжену спадковість по серцево-судинній патології, цереброваскулярну патологію (початкові прояви недостатності кровопостачання мозку, дисциркуляторна енцефалопатія). При м'якій гіпертензії медикаментозна терапія зменшує ризик розвитку інсульту на 35-40% [2; 12].

Підвищений АТ реєструється в 50-60 % осіб старше 60 років, при цьому в 8 -10 % визначається зольована систолічна АГ (систолічний тиск > 140 мм рт. ст., діастолічний < 90 мм рт. ст.). Хворі АГ у віці 50-80 років з високим систолічним АТ мають вірогідно високий ризик розвитку інсульту. Рівень систолічного тиску - більш значимий фактор, що привертає до інсульту, ніж рівень діастолічного тиску. Антигіпертензивна терапія в осіб літнього віку знижує ризик розвитку інсульту на 31-49 %.

Існує ряд додаткових факторів, що підвищують ризик розвитку інсульту при АГ. До них відносяться: гіперренинова форма, гіпертрофія лівого шлуночка, наявність комплексу церебральних скарг (клінічний синдром початкових проявів недостатност кровопостачання мозку), цукровий діабет [8; 16; 22].

1.2. Атеросклероз

Важливим фактором ризику розвитку інсульту є атеросклеротичне ураження судин мозку. В останні роки збільшилася питома вага інсультів, обумовлених атеросклеротичним ураженням екстракардіальних артерій. Співвідношення кількості інсультів у пацієнтів з АГ і атеросклерозом зараз складає в середньому 1:2,5.

Атеросклероз - мультифакторне захворювання, однак центральне місце в його патогенезі займа холестерин. Встановлено зв'язок рівня загального холестерину з речовинами, як містять холестерин, починаючи з концентрації 5,6 ммоль/л, що викликає утворення атероматозних бляшок і як наслідок - стенозуючих уражень артерій мозку. При зниженні рівня загального холестерину за допомогою медикаментів вдається домогтися зворотного розвитку атеросклеротичних змін судин мозку [3; 16].

Атеросклеротичне ураження магістральних артерій голови — сонних і хребетних, - а також внутрімозкових судин є важливим патогенетиченим фактором гострих порушень мозкового кровообігу. Біля половини ішемічних інсультів, обумовлених оклюзією судини, розвиваються по механізму судинної мозкової недостатності або в результат артеріо-артеріальної емболії. Атеротромботичні порушення мозкового кровообігу виникають при оклюзії магістральної артерії тромбом в області атеросклеротично бляшки (у результаті її деструкції, розриву, крововиливу в бляшку й інш фактори). Судинна мозкова недостатність може наставати в результаті раптово виниклого - через зміни загальної гемодинаміки - зменшення кровотоку по стенозированій судині. Стенози магістральних артерій голови формуються внаслідок утворення великих атероматозних бляшок чи їхніх конгломератів. Вони локалізуються переважно в області біфуркацій, фізіологічних і патологічних вигинів, а також звужень артеріальних стовбурів каротидного і вертебробазилярного басейнів. 90 % загального числа стенозів (оклюзії) локалізується у внутрішній сонній середній мозкових артеріях. Нерідко причиною інсульту є артеріо-артеріальна емболія з атеросклеротичної бляшки області дуги аорти чи сонних артерій. До факторів ризику розвитку інсульту відноситься і товщина стінок сонних артерій: товщина судинної стінки корелює з частотою церебрально-судинних захворювань, а також з рівнем фібриногену, фактором VII, антитромбіном, плазминогеном [11; 15].

1.3. Патологія серця

Одним з ведучих факторів ризику в патогенезі інсульту виступає патологія серця. Причому в останні роки встановлено, що ця патологія грає в патогенезі порушень мозкового кровообігу, в першу чергу ішемічного інсульту, значно велику роль, чим вважалося раніше. Кардіогенна тромбоемболія судин мозку є причиною розвитку 18-22 % усіх випадків шемічного інсульту. За даними Японського національного серцево-судинного центру, у 49,2 % випадків причиною гострого порушення мозкового кровообігу була емболія мозкових судин, що у 75 % випадків носила кардіогенний характер. Не менш важливе значення мають і розлади системної гемодинаміки кардіального генезу [9; 16].

Існує реальна можливість попередження кардіоемболічних інсультів за умови ідентифікації потенційних джерел кардіогенної емболії за допомогою сучасних методів дослідження серця. Установлено, що ризик кардіогенної церебральної емболії найбільш високий при наступних формах патології серця: гіпертрофії лівого шлуночка, фібріляц передсердь, інфаркті міокарда, постінфарктних аневризмах, тромбах у порожнині лівого шлуночка, ревматичних ураженнях серця, наявності в серці штучних клапанів.

Ризик розвитку інсульту в хворих з фібриляцією передсердь (ФП) у 5 разів вище, ніж в осіб того ж віку із синусовим ритмом. Близько 15 % всіх ішемічних інсультів виникає саме в хворих з ФП. Протягом життя ішемічний інсульт розвивається в кожного третього хворого з ФП, з нею зв'язані біля третини усіх випадків інсульту, що виникають у літньому віці. Якщо врахувати, що крім гострого ішемічного інсульту в хворих з постійною формою ФП при комп'ютерній томографії часто виявляють «німі» інфаркти мозку, то стає очевидною значимість цього виду аритмії як фактора розвитку шемічних поразок мозку [4].

Частота розвитку церебральної тромбоемболії обумовлена не тільки наявністю ФП, але і, у значній мірі, тяжестю поразки серця, що лежить у її основі. Зокрема, велике значення має розмір лівого передсердя, що є одним з надійних ехокардіографічних критеріїв ступеня ризику розвитку інсульту в хворих із ФП.

У зв'язку з великою поширеністю ФП і високим ризиком розвитку зв'язаної з нею кардіоцеребрально емболії важливого значення набуває розробка ефективних способів їхнього попередження в цієї категорії хворих. Установлено, що тривале застосування непрямих антикоагулянтів, зокрема варфарина, істотно знижує ризик розвитку нсульту в хворих з постійною формою ФП [5; 15].

Наступної по частот причиною кардіоемболічного інсульту є гострий інфаркт міокарда (ЇМ): інсульт розвивається приблизно в 1 з 3-4 хворих, що перенесли ЇМ. Інфаркт передньо стінки лівого шлуночка ускладнюється інсультом приблизно в 3-4 рази частіше, ніж інфаркт задньої стінки. Фібринолітична терапія, почата в перші години після розвитку ЇМ, знижує частоту інсульту в 2 рази.

Нерідко причиною розвитку кардіоемболічних інсультів виступають ревматичні поразки серця. Найбільш висока частота цих ускладнень при митральному стенозі (20 % випадків). Сполучення митрального стенозу ФП збільшує ризик розвитку кардіогенної емболії більш ніж у З рази в порівнянні з мітральним стенозом без ФП [8; 16; 22].

Розділ 2. Реабілітаційні заходи при захворюваннях серцево-судинної системи

2.1. Лікувальна фізична культура

У лікарняний період лікувальну фізичну культуру призначають у постільному (розширеному постільному) режимі, який поділяється на А (2а) і Б (26). Протипоказана вона у суворо постільному режимі, при серйозних порушеннях серцевої діяльності і дихання, коматозному стані. Однак з перших днів, коли тонус м'язів уражених кінцівок не понижений і він не перейшов у спастику, застосовують лікування положенням, що має велике значення у боротьбі з контрактурами ноги і руки, що формуються. Паралізованим кінцівкам надають положення, що протилежне позі Верніке-Манна. Укладання уражених кінцівок проводять в положенні лежачи на спині і здоровому боці і через кожні 1,5-2 год змінюють розгинальне положення кінцівки на згинальне і навпаки. Лікування положенням переривається під час їди, сну, масажу і лікувальної гімнастики. Його припиняють при появі болю і підвищенн еластичності м'язів [12; 16].

Лікування положенням здійснюється так. В положенні лежачи на спині паралізовану руку розгинають у ліктьовому суглобі, відводять у горизонтальній площині від тулуба у бік до кута 90° і між нею і грудною кліткою кладуть валик, що запобігає приведенню руки до тулуба. Далі плече повертають назовні, передпліччя - долонею догори, пальці випрямляють розводять. Для збереження цього положення накладають лонгету від пальців до ліктя і на передпліччя кладуть мішечок з піском. Паралізовану ногу згинають під кутом 15-20° у колінному суглобі, куди підкладають валик. Стопу встановлюють під кутом 90° і впирають у вертикальний щит або кладуть в опірний ящик. На зовнішньому боці стегна кладуть довгий мішечок з піском або ногу вміщують у протиротаційну шину, щоб не підвищувалася еластичність, використовуючи панчохи, ватнички та ін. [13]

В положенні хворого на здоровому боці руку згинають у плечовому і ліктьовому суглобах і укладають на подушку, а ногу згинають у кульшовому, колінному і гомілковостопному суглобах укладають на іншу подушку.

Використовують також пляжну позу: здорова нога зігнута в коліні і спирається на п'яту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Це положення призводить до поступового зниження тонусу привідних м'язів стегна.

Разом з лікуванням положенням на 3-4-й день хвороби у розширеному постільному режимі 2а розпочинають заняття ЛФК. Її завдання: підняття психоемоційного стану хворого; поліпшення функцій серцево-судинної і дихальної систем, рухової діяльност шлунково-кишкового тракту; попередження застійних пневмоній, контрактур, пролежнів, атрофії м'язів і тугорухливості у суглобах ураженої кінцівки; стимуляція появи в них довільних рухів; підготовка до активного повороту на здоровий бік. Використовують лікувальну гімнастику, самостійні заняття 5-6 разів на день у вигляді дихальних вправ, а у подальшому - пасивних рухів рукою, особливо кистю, що виконують з допомогою здорової.

Комплекси лікувально гімнастики складаються з простих активних і пасивних вправ для здорових пасивних - для уражених кінцівок, а також з дихальних вправ і на розслаблення, пауз для відпочинку. Пасивні рухи починають з проксимальних відділів кінцівок, поступово переходячи до дистальних (плечовий - ліктьовий - променево-п'ястковий суглоби й суглоби пальців; кульшовий - колінний - гомілковостопний суглоби й суглоби пальців). Виконують вправи у повільному темпі, плавно з максимально можливою амплітудою, суворо ізольовано у кожному суглобі і повторюють спочатку 3-4 рази, а згодом - 6-10 разів [10; 20].

Особливу увагу звертають на проведення пасивних рухів у плечовому суглобі паретичної руки, не допускаючи розтягнення його сумки. Для цього реабілітолог має фіксувати однією рукою плечовий суглоб хворого, а другою охоплює зігнуту у ліктьовому суглобі уражену руку пацієнта і виконує колові рухи, натискуючи в бік плечового суглоба, ніби вгвинчує головку плечової кістки в суглобову западину.

Хворого навчають посилати вольові імпульси до активних рухів одночасно з пасивним розтягненням передпліччя, згинанням гомілки [12; 14].

Розширений постільний режим 2б призначається орієнтовно на третьому тижні захворювання. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; розгальмування тимчасово загальмованих нервових клітин, зниження м'язового напруження в паретичних кінцівках, стимуляція відновлення активних рухів в них; протидія патологічним синкінезіям, атрофії м'язів, трофічним порушенням, вторинним деформаціям; переведення хворого в положення сидячи, підготовка нижніх кінцівок до переходу у положення стоячи.

Комплекси лікувально гімнастики складають з вправ для здорових частин тіла, пасивних рухів паретичними кінцівками, вправ на розслаблення, дихальних вправ, пауз для відпочинку. Виконують вправи з вихідних положень лежачи на спині, животі, боці. Заняття починають з вправ для здорових кінцівок, чергуючи їх з пасивними для паретичних (див. орієнтовну схему ЛГ). Особливої уваги приділяють таким пасивним рухам: згинанню і супінації плеча; розгинанню і супінації передпліччя; розгинанню кисті і пальців; відведенню і протиставленню великого пальця руки; згинанню і ротації стегна; згинанню гомілки при розігнутому стегні; тильному згинанню і пронації стопи. Дія пасивних рухів краща, коли окремим сегментам кінцівок надають спеціальних вихідних положень. Так, пальці легше розгинаються, якщо кисть зігнута; розгинання передпліччя ефективніше при приведеному плечі, супінація передпліччя буде повноціннішою, якщо лікоть зігнутий, а відведення стегна повнішим у зігнутому положенні [6; 16].

В цьому і наступних режимах слід стежити за тим, щоби під час виконання вправ не виникали патологічн синкінезії. Можуть виникати такі недоцільні порочні співдружні рухи: згинання ліктя і приведення плеча при згинанні кисті чи пальців; згинання руки при згинанні ноги; ротація стегна назовні, випрямлення коліна і підошовне згинання стопи при ходьбі та ін. Зрозуміло, що краще попереджати синкінезії, використовуючи ретельне укладання кінцівок і правильне утримання їх при лікуванні положенням.

Хворого потрібно навчити диференційованому напруженню окремих м'язів та м'язових груп, контролю за можливою появою співдружніх напружень та рухів у визначених м'язах. У випадках появи синкінезій використовують такі методичні прийоми: свідоме пригнічення мпульсів у мязових синкінезійних групах, загальмовування співдружніх рухів; фіксація лонгетою, еластичним бинтом одного або двох суглобів, у яких найбільше виявляються синкінезії; активне розслаблення синергічних м'язів.

Під час занять слід виявляти початкові довільні рухи. Для цього застосовують зручні і полегшен вихідні положення з використанням ліжкових рам, блоків, гамачків для підтримання паретичної кінцівки. Хворого навчають розслаблення м'язів здорово ноги і руки, а після засвоєння цієї вправи - уражених. Під час заняття здійснюється перехід пацієнта в положення сидячи у бік паретичної кінцівки з допомогою, тому що інакше він може впасти. Реабілітолог трохи піднімає тулуб хворого під кутом 30° і утримує у такому положенні 3-5 хв. Якщо після цього прискорення пульсу не перевищує 10-20 за хвилину, то кут протягом трьох днів поступово доводять до 90°, а час сидіння - до 15 хв [17; 22].

Спочатку хворий сидить у ліжку з обов'язковим забезпеченням упору для спини. Пізніше, коли він почина самостійно сідати у ліжку, йому дозволяють сидіти на ньому зі спущеними ногами за таких умов: уражена рука в лонгеті, зігнута у лікті під тупим кутом, лежить на подушці; стопи спираються на лавочку, стопа ураженої ноги - у спеціальному взутті [13; 22].

Орієнтовна схема комплексу лікувальної гімнастики (8-12 занять) для хворих з геміпарезом у постільному режимі (за В.М. Мотковим, 1982)

1. Вправи для здорово руки - 4—5 разів. 3 залученням променевозап'ястного і ліктьового суглобів.

2. Вправи у згинанн випрямленні хворої руки у лікті - 3-4 рази. Розслаблення за допомогою здорово руки.

3. Дихальні вправи - 4-5 разів. Дихання середньої глибини.

4. Вправи для здорово ноги - 3-4 рази. Із залученням гомілковостопного суглоба.

5. Вправи у підніманн опусканні плечей- 3-5 разів. Поєднувати з фазами дихання.

6. Пасивні рухи у суглобах кисті і стопи - 6-10 разів. Ритмічно, із збільшенням амплітуди, поєднувати з погладжуванням і розтиранням.

7. Активні пронація супінація у ліктьових суглобах - 4-6 разів. Допомагати при супінації

8. Ротація здорової ноги - 4-6 разів. Активно з великою амплітудою.

9. Ротація хворої ноги - 3-4 рази. Допомагати і посилювати внутрішню ротацію.

10. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

11. Можливі активн вправи для кисті і пальців при вертикальному положенні передпліччя - 3-4 рази. Підтримувати, допомогати, підсилювати розгинання.

12. Пасивні рухи для всіх суглобів паралізованої кінцівки - 4-5 разів. Ритмічно, поступово збільшувати об'єм.

13. Відведення приведення стегна при зігнутих кінцівках - 5-6 разів. Допомагати і полегшувати виконання вправи.

14. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

15. Активні колові рухи плечей - 4-5 разів. 3 допомогою і регулюванням фаз дихання.

16. Прогинання спини без піднімання таза - 3-4 рази. Виконувати без напруження.

17. Дихальні вправи - 3—4 рази. Дихальні вправи

18. Пасивні рухи для кисті - 2-3 рази. По можливості знижувати ригідність.

Примітка:

1. Тривалість заняття 25-30 хв.

2. Під час заняття робити паузи для відпочинку тривалістю 1—2 хв.

3. Після заняття забезпечити правильне положення паретичних кінцівок.

Напівпостільний режим призначають наприкінці першого місяця і початку другого. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; відновлення старих 5 утворення нових умовно-рефлекторних зв'язків, розвиток тимчасовоі компенсації; зниження м’язового тонусу у паретичних м'язах, протидія контрактурам, атрофії м'язів, синкінезіям; стимуляція подальшого відновлення активних рухів і навичок самообслуговування, перехід у положення стоячи і навчання ходьби.

У комплексах застосовують пасивні, активно-пасивні, активні вправи, лікування положенням. Активні вправи в уражених кінцівках виконують в одній площині і одному напрямку - до опрацювання якісного руху в окремих суглобах, а потім - у різних площинах напрямках. Реабілітологу слід підмічати найменші покращання рухової здатност хворих, що підбадьорює і підвищує їх психоемоційний стан, сповнює надією на повне видужання і уникнення інвалідності та стимулює заняття фізичними вправами.

Серед спеціальних вправ, що готують хворого до вставання і ходьби, використовують у положенні лежачи на спині поперемінні згинання ніг у колінних суглобах з притисканням підошов до поверхні ліжка. Імпульси від підошов мають визначене значення у відновленн такого складного рефлекторного акту, яким є ходьба. Притискання робить реабілітолог, утримуючи руками ноги за гомілковостопний суглоб. Для протид синкінезіям в ураженій руці при виконанні таких вправ кисті з переплетеними пальцями у "замок" підкладають під голову [22].

З кожним днем збільшується час сидіння і хворому дозволяють пересунутися на стілець. Він ураженою рукою опирається на стіл, кисть розпрямлена, здорова нога укладається на уражену, стопа якої всією площиною спирається на підлогу. Після адаптації хворого до положення сидячи його навчають вставати. Найраціональніше це робиться таким чином: хворий нахиляється вперед до положення, коли плечі будуть на лін колін, стопи посуваються назад за цю лінію. Після цього починається розгинання у колінних і кульшових суглобах та підняття таза і хворий, без особливих витрат сили і енергії, встає. У випадках недостатньої сили паретичної ноги або високого тонусу м'язів у ній реабітологу достатньо своїм коліном, рукою або будь-яким іншим пасивним упором протидіяти ураженій нозі. Перехід у положення сидячи проводиться в зворотному порядку: спочатку згинаються колінні і кульшов суглоби, а потім корпус і плечі нахиляються вперед. Завдяки такій методиц хворий сідає м'яко, без струсів тіла.

У положенні стоячи хворого вчать розподіляти масу свого тіла рівномірно на обидві ноги. Після того навчають стояти на одній нозі, спочатку на здоровій, а потім - на ураженій, допускаючи згинання у коліні. У подальшому виконують вправи у ходьбі на місці. Основну увагу хворого зосереджують на відтворенні правильного рисунку ходьби. Для цього навчають згинати спочатку гомілку при вертикальному положенні стегна, а потім винесенню стегна вперед з одночасним вільним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи. Всі ці рухи виконують з допомогою реабілітолога, який притримує стегно, розгинає гомілку, а потім супроводжує хворого при ходьбі, притримуючи і піднімаючи гомілку, ставлячи стопу в упор на підлогу всією підошвою і закріплення правильного рисунка ходьби (згинання коліна - згинання стегна + розгинання гомілки - тильне згинання стопи) полегшує акт ходьби протидіє спонтанному виконанню кроків хворою ногою типу "косаря" та н. [16; 22].

На всіх етапах навчання ходьби для попередження розтягнення сумки плечового суглоба хвору руку укладають у спеціальну підтримуючу пов'язку-косинку, у якій передпліччя знаходиться у положенні супінації, кисть і пальці випрямлені, (великий - у положенні опозиції). Звисаючу стопу підтягують за носок еластичною тягою, що фіксується під коліном, або одягають ортопедичний черевик. При таких коригованих положеннях кінцівок розпочинають навчати, власне, ходьби. Спочатку це робиться з допомогою реабілітолога, який підтримує хворого спереду і ззаду за пасок. Потім він ходить у спеціальній колясці, згодом - з милицею, чотирьох - або трьохопорним ціпком, а пізніше - одноопорним. При цьому увагу хворого постійно звертають на збереження правильного рисунка ходьби [12; 16].

Вільний режим триває 2-5 тиж. Завдання ЛФК у цьому режимі: подальше покращання нервово-психічного стану хворого, відновлення активних рухів в уражених кінцівках, зниження в них м'язового тонусу і підвищення його в ослаблених м'язах; протидія контракгурам, синкінезіям; закріплення навички правильної ходьби з опорою і без неї, навчання ходьби по східцях; відновлення прикладно-побутових рухів. Застосовують ранкову гігієнічну і лікувальну гімнастику самостійні заняття, лікувальну ходьбу.

Лікувальну гімнастику доповнюють вправами з опором, предметами, еластичними тягами. Вправи для тулуба кінцівок виконують з вихідних положень лежачи, сидячи і стоячи. Особливу увагу приділяють розробці рухів кистю і пальцями. Рекомендується розгинання їх на твердому м'ячі, качалці (рис. 5) та ін. Це робиться так: реабілітолог правою рукою розпрямляє пальці ураженої кисті, лівою натискає на її тильну поверхню, притискає долоню до качалки чи м'яча і проводить повільне прокочування, розминаючи кисть. У подальшому хворий може це робити самостійно декілька разів на день. Та-ураженої кисті на качалці кі дії суттєво зменшують контрактуру, або сприяють її ліквідації. З хворим відпрацьовують хват великих, а потім дрібних предметів. Засвоєння цих рухів є основою розширення самообслуговування та відновлення у майбутньому трудових навичок [16].

Для паретичної кист застосовують вправи з одночасним включенням здорової, або з її допомогою. Так з вихідного положення сидячи на стільці уражена рука покладена на стіл, виконують з допомогою здорової, розгинання кисті, відведення великого пальця в бік, розведення пальців поодинці, розгинання їх, постукування пальцями по поверхн столу, розгинання нігтьових фаланг. Проводяться також активні вправи для кист пальців у застібанні ґудзиків різного калібру, зав'язування і розв'язування шнурівок, зніманні і надіванні кілець на пірамідку, складання кубиків, вправи з пластиліном, пружинними мікроеспандерами, валиками-качалками. Останніх два пристосування використовують при розробці рухів і в гомілковостопному суглобі.

При ходьбі увагу хворого звертають на рівномірність кроків, правильність перенесення і ставлення ураженої ноги. Застосовують ходьбу по слідовій доріжці з невеликими брусочками, для подолання яких хворому слід піднімати хвору ногу. Його навчають ходити по спеціальних східцях з двома поручнями. Рух починають здоровою ногою, приставляючи до неї хвору. Пацієнт здоровою рукою тримається за поручень, а уражена знаходиться у пов'язці-косинці у коригованому положенні [12; 16; 22].

2.2. Лікувальний массаж

Одночасно з лікуванням положенням при відсутності протипоказань застосовують масаж. Масаж призначають для зниження тонусу ригідних м'язів, поліпшення їх живлення, зміцнення парегичних м'язів. Спочатку із середини другого тижня після крововиливу застосовують поверхневий масаж, поступово підсилюючи його на паретичних м'язах. Зниження м'язового тонусу досягають в основному погладжуванням, а також легенею разминанням і стряхуванням, причому всі прийоми виконуються повільно. Масаж дистальних сегментів руки і ноги повинний бути більш активним з охопленням усіх ділянок кисті і стопи. Тривалість масажу поступово збільшують з 5 до 20—25 хв. Масажувати випливає вибірково: на руці - розгиначі, на нозі - згиначі гомілки тильних згиначів стопи [16].

Проводячи масаж, спрямований головним чином на зниження підвищеного тонусу м'язів, необхідно використовувати пасивні рухи суглобів паретичних кінцівок і елементарн дихальні вправи. Масаж роблять щодня, збільшуючи його тривалість від 10 до 20 хв, на курс 30-40 сеансів, перерив між повторними курсами 2 тижні [22].

З погляду медицини, нсульт - це важке і небезпечне судинне ураження центральної нервової системи. І якщо раніше інсульт переважно спостерігався у людей похилого віку, то за останні роки він різко "помолодів". У перший же місяць після інсульту починаються реабілітаційні заходи. Чим раніше розпочате лікування, тим кращим буде результат лікування хвороби! Успіх відновлення в значній мірі визначається настроєм самого хворого, а також його близьких. Оптимізм, прагнення досягти поставленої мети, різнобічні інтереси, активне відношення до життя допомагають перемогти хворобу навіть у більшій мірі, ніж лікарські препарати. Зрозуміло, що лікування інсульту в спеціалізованому інсультному відділенні поліпшує його клінічний результат. У таких відділеннях застосовуються спеціально розроблен програми відбудовних процедур і працюють фахівці різного профілю, у тому числ досвідчені масажисти і інструктори, що спеціалізуються саме на цьому захворюванні. Але після того як хворого випишуть зі стаціонару, з ним необхідно продовжувати заняття лікувальною гімнастикою і робити масаж протягом багатьох місяців, а іноді і років.

На жаль, у наш час, у зв'язку зі скрутним матеріальним станом більшості людей, не кожен близький родич хворого може дозволити користуватися послугами таких фахівців.

Перш, ніж приступити до виконання цих процедур, варто з'ясувати в лікуючого лікаря, чи немає в хворого протипоказань до них, а також уточнити, які м'язи у пацієнта розслаблені, а як напружені. Також необхідно визначити конкретні цілі, тобто задачі масажу лікувальної гімнастики:

підсилити крово- і лімфообертання в паралізованих кінцівках і у всьому організмі;

поліпшити харчування всіх тканин;

сприяти відновленню функції руху в уражених кінцівках;

протидіяти утворенню контрактур;

знизити м'язовий тонус у спастичних м'язах;

зменшити або зняти відчуття болю;

підвищити емоційний тонус (настрій) хворого;

попередити застійну пневмонію в осіб похилого віку;

попередити утворення пролежнів.

У перші місяці після нсульту допускається лише місцевий масаж із залученням паралізованих кінцівок, спини з поперековою областю, грудини (на стороні ураження). Загальний масаж дозволяється тільки в пізньому реабілітаційному періоді, тому що тривалий вплив може викликати перевтому хворого, що неприпустимо [12; 16].

Під час проведення масажу кожен прийом повторюють 3-4 рази. Протягом перших процедур у ранній термін після інсульту область впливу невелика, масажують тільки плече і стегно, не перевертаючи хворого на живіт. На 4-5-й процедурі, у залежності від стану хворого, додають масаж грудей, передпліччя, кисті, гомілки, стопи. З 6-8-й процедури охоплюють спину і поперекову область, у положенні хворий при цьому повинен знаходитись лежачи на здоровому боці. Положення лежачи на живот використовують у більш пізній термін і тільки при відсутності протипоказань у зв'язку з захворюваннями серця.

У ранній термін при постільному режимі для спастичних м'язів використовують тільки прийоми погладжування, а для м'язів зі зниженим тонусом - погладжування і розтирання.

Для підвищення ефективності проведення масажу і лікувальної гімнастики доцільно попередн зігрівання паралізованих кінцівок. З цією метою можна застосовувати сольовий багаторазовий нагрівач-апплікатор [18; 22].

Необхідно ще раз підкреслити, що збільшення інтенсивності впливу є суворого індивідуально залежить від стану хворого. Після інсульту при відсутності протипоказань масаж призначають при неускладненому ішемічному варіанті - на 2-і - 4-і добі, а при геморрагічному - на 6-і - 8-і добі. Тривалість масажу поступово збільшують з 10 до 20 хв. Під час суворого постільного режиму масаж можуть виконувати тільки висококваліфіковані масажисти і під наглядом лікаря. Особі, яка доглядає за таким хворим (наприклад, родичі вдома) можна виконувати масаж тільки в пізньому реабілітаційному періоді, коли стан хворого значно покращиться і його випишуть зі стаціонару. Але бувають і непередбачені обставини, і допомога особи,яка доглядає хворого може знадобитися й у ранній термін. Слід зазначити, що масаж додатковим методом лікування, тоді як до основного відносяться лікування положенням (спеціальні укладання) і лікувальна гімнастика [13; 16; 22].

Послідовність проведення массажу:

Процедуру починають з масажу передньої поверхні ураженої ноги, тому при геміпарезах нижні кінцівки зачіпаються менше, ніж верхні. Потім послідовно масажують великий грудний м яз, руку, задню поверхню ноги, спину. Масаж ноги виконують за визначеною схемою - спочатку масажують стегно, потім - гомілку, стопу. На верхній кінцівці - плече, передпліччя, кисть, пальці. Напрямок рухів - за ходом лімфотоку.

Прийоми масажу включають різні види поверхневого погладжування, легкі розтирання і легку неперервну вібрацію (трясіння, струс) - для спастичних м'язів. Спастичним станом відрізняються:

м'язи внутрішньо (передньої) поверхні плеча, передпліччя і долонна поверхня кисті;

грудний м'яз на сторон ураження;

м'язи, що розгинають коліно (чотириглава) і так, що повертають стегно назовні;

м'язи задньої поверхн гомілки (гомілковий, задній великий стегновий, довгі згиначі 1-х пальців);

м'язи, що знаходяться на підошві.

Під час масажу цих груп м'язів використовують прийоми легкого погладжування і, трохи пізніше, розтирання. Для деяких м'язів застосовується легка вібрація.

На інших ділянках - задньої (зовнішньої) поверхні руки, передньої поверхні гомілки, на внутрішній стороні стопи - м'язи не спастичні. Тому тут можна виконувати глибоке погладжування, більш інтенсивне розтирання, а також легке розминання.

Протипоказані ударн прийоми: поплескування, рубання, биття і т.д. [12; 16; 19; 22].

Положення хворого під час массажу

Хворий лежить на спині, під його коліна підкладено валик, під голову -подушка. У випадках появи синкінезій (поєднаних рухів) кінцівку, яка не масажується фіксують мішечками з піском. Масаж зовнішньої поверхні ноги можна проводити в положенні хворого на здоровому боці. Задню поверхню ноги масажують у положенні хворого на животі, під живіт підкладають невелику подушку, під гомілковостопні суглоби - валик; під голову - невелику подушку. При порушеннях з боку серця хворого масажують на боці. Для збереження тепла його вкривають ковдрою і при масажі оголюють тільки ділянку, яка масажується [19; 22].

При спастичних паралічах у хворого відсутні довільні рухи, підвищується м'язовий тонус, підсилюються вс сухожильні рефлекси, виникають мимовільні поєднані руху. Так, при русі здорово кінцівки точно такий же рух відтворює паретична кінцівка і навпаки. Інод уражена нижня кінцівка повторює рух верхньої, наприклад згинання руки виклика згинання ноги. Також треба пам'ятати, що хвилювання, фізична напруга, утома, холод погіршують здатність до руху.

Тому перш, ніж приступити до виконання прийомів масажу, необхідно домогтися максимального зниження м'язового тонусу, тобто розслаблення м'язів. Для цього застосовують спеціальн вправи на розслаблення, спочатку на здоровій руці, а потім на ураженій. Для перевірки уміння розслаблювати м'язи масажист піднімає здорову кінцівку хворого відпускає її - кінцівка повинна вільно падати. Масажист при цьому страху руку від забитого місця.

Масаж ноги

Масаж стегна. Передню внутрішню поверхні стегна масажують у положенні, при якому хворий лежить на спині. Спочатку виконують легкі поверхневі погладжування по внутрішній, середній (передній) і зовнішній поверхні стегна. Рухи йдуть від колінного суглоба до пахової області. Потім додають легкі, повільні колоподібн зиґзаґоподібні погладжування. Критерієм правильного виконання є невелике розслаблення спастичних м'язів. Надалі до цих прийомів додають легкі розтирання подушечками 4 пальців і основою долоні. Усі ці прийоми поєднують з погладжуванням. Кожен прийом виконують 3-4 рази.

Масаж задньої поверхн стегна проводять у положенні хворого на животі або на боці. На задній поверхн стегна знаходяться великий сідничний м'яз, двоголовий, напівсухожильний напівперетинчастий. Усі ці м'язи беруть участь у розгинанні стегна, і, з огляду на їх спастичний стан, варто застосовувати такі прийоми, погладжування і легке розтирання. Рухи виконують від підколінної ямки до сідничної складки.

Сідницю погладжують від задньої поверхні, куприкая до великого вертлюга (він виступає на верхній зовнішній поверхні стегна і добре прощупується при пальпації)

Масаж гомілки. На передній поверхні гомілки знаходяться разгиначі стопи - звичайно вони менш спастичні. Тому тут припустимі більш інтенсивні прийоми: спочатку поверхневе, а потім глибоке погладжування, більш енергійні прийоми розтирання, а також поперечні і подовжні розминання. Масаж здійснюється всіма пальцями і долонею. Рухи йдуть від щиколотки нагору до колінного суглоба.

На задню поверхню гомілки виходять ікроніжний і камбаловидний м'яз, що згинають гомілку в колінному суглобі і стопу. Вони дуже спастичні, І тому масажувати їх треба дуже обережно. Рухи при цьому повинні відбуватись від п'яткового горба до підколінної ямки.

Масаж стопи. На внутрішній стороні стопи знаходяться м'язи -розгиначі пальців з невираженою еластичністю. Тому тут застосовуються прийоми погладжування, розтирання розминання. Потрібно однією рукою фіксувати стопу (укладати пятку хворого у свою долоню, так щоб пальці ноги були спрямовані нагору), а ІІ-ІУ пальцями іншо - масажувати внутрішню її поверхню від кінчиків пальців до гомілки. Потім І пальцем проводити погладжування і розтирання міжкісткових проміжків. Якщо пальці ноги розвести в сторону, то міжкістні проміжки будуть добре виділятися у вигляді заглиблень на внутрішній поверхні стопи.

На підошовній сторон стопи знаходяться м'язи з підвищеним тонусом, і масажують їх дуже обережно. Напрямок рухів - від пальців до п'яти [12; 16; 19].

Масаж великого грудного м'яза на стороні ураження

При геміпарезі цей м'яз має дуже високий тонус, тому масаж тут повинний бути дуже обережним. Застосовують поверхневе погладжування, дуже легке розтирання подушечками 4 пальців і легку вібрацію у вигляді струсу або легкого трясіння. Струшування можна здійснювати І-ІІ пальцями, поклавши всю кисть на груди і пересуваючи по ділянці, яка масажується в напрямку від грудини до пахвової западини.

Масаж руки

Масаж руки проводять у положенні хворого лежачи на спині, а по закінченні постільного режиму - у положенні сидячи (рука хворого знаходиться поруч на столику, а хто - догляда сидить напроти нього).

Масаж плеча. Масаж починають із трапецієподібного і дельтоподібного м'язів, їхній тонус не підвищений, тому використовують прийоми глибокого поглаживания, інтенсивного розтирання і розминання. Напрямок рухів - від VI- VII шийних хребців (якщо зігнути голову, то VII хребець буде виступати більше інших) до кінця дельтоподібного м'яза. Дельтоподібний м'яз варто добре розтерти і розім'яти.

Далі масажують триголовий м'яз, що є розгиначем передпліччя. Тонус цього м'яза не так високий, тому при геміплегії доцільно починати масаж саме з цього м'яза. Застосовують прийоми поверхневого і глибокого погладжування, енергійного розтирання і розминання. Рухи йдуть від ліктьового суглоба по зовнішній задній поверхні плеча до плечового суглоба.

Потім переходять до масажу двоголового м'яза, що є згиначем передпліччя і плеча. Вона дуже спастична, тому тут застосовують тільки легені поглаживания і розтирання. Руху виконують від ліктьової ямки по внутрішній передній поверхні плеча до пахвово западини. По внутрішній поверхні плеча (на внутрішній борозні) проходять плечова артерія, вени і нерви. Тому при виконанні масажу треба бути особливо акуратним і ні в якому разі не робити ніякого тиску на цю поверхню.

Масаж передпліччя. М'язи задньої (зовнішньої) поверхні передпліччя розгиначі кисті і передпліччя - перерозтягнуті, тому доцільно починати масаж передпліччя саме з них. Виконують прийоми глибокого і поверхневого погладжування, розтирання, розминання. Рухи йдуть від променево-запястного суглоба по задній поверхні передпліччя до ліктьового відростка.

М'язи передньо (внутрішньої) поверхні передпліччя - згиначі кисті і передпліччя - при геміпарезі спастичні, тому їх легко погладжують і розтирають у напрямку від променево-запястного суглоба до ліктьової ямки. Масаж кисті і пальців. М'язи тильної сторони кисті перерозтягнуті. Тому масаж починають з тильної сторони пальців, потім переходять на тильну поверхню кисті Тут виконують енергійн прийоми: глибоке погладжування, розтирання, розминання.

Тонус м'язів долонно поверхні кисті дуже високий, тому масаж виконують за щадною методикою - тільки поверхневі погладжування. Масаж спини.

Хворий лежить на чи животі на здоровому боці, під голову підкладена подушка При масажі спини використовуються всі прийоми, але вони повинні бути м'якими і щадними, щоб тонус м'язів не підвищувався, а живлення тканин поліпшувалося. Напрямок рухів описувалося в попередніх розділах [12; 16; 19; 22].

2.3. Фізіотерапія

Через 7-9 днів після шемічного інсульту легкої і середньої ваги для попередження рухових розладів застосовують вплив синусоїдальними модульованими струмами на синокаротидні зони двома електродами з гідрофільними прокладками розміром 3x4 мм, у випрямленому режимі, IV РР. Тривалість підлоги періодів 4-6 з, частота 100 Гц, глибина модуляцій 75%, сила струму - до відчуття вібрації (до 3 ма). Тривалість перших процедур 3, 5, 8 хв, наступних 10 хв; проводять їхній щодня, на курс лікування до 12 процедур. Лікування проводять на тлі судиноактивних (зуфілін, папаверин, дибазол), противоотечних (лазикс, фуросемід), що розсмоктують (алое) і інших засобів. Для поліпшення мозкового кровообігу і всіх ланок гемостазу застосовують електрофорез 10% розчину ацетилсаліцилової кислоти в 50% розчин димексида [6; 16].

Через 18-20 днів при легкому ступені мозкового інсульту в системі середньої мозкової артерії, через 20-30 днів у вертебробазилярній системі, а також пізній відбудовний період у хворих церебральним атеросклерозом, у тому числі при сполученні з гіпертонічною хворобою, рекомендуються ендоназальний аминалон - електрофорез, ендоназальна гальванізація (методика № 10), інгаляції аминалон-аерозоля.

З кінця 3-го тижня, а ноді і раніш застосовують електростимуляцію паралізованих, переважно розтягнутих, м'язів, (методика № 59). Електростимуляція проводиться й у пізньому відбудовному періоді протягом З років.

У залежності від характеру інсульту (емболія, ішемія, крововилив) і важкості хворого через 4-6 тижнів застосовують електрофорез йоду за методикою № 1 6, при супутній гіпертензії — магнію, йоду і магнію в одній процедурі; застосовують електрофорез еуфілліну й ацетатсаліцилової кислоти (10%) і водяному розчин диметилсульфоксида за методикою № 22. При нормальному артеріальному тиску в хворих ішемічним інсультом можна застосовувати електрофорез йоду і брому за методикою № 2, електрофорез прозерина на розгиначі й область попереку.

При порушенні мовних функцій якомога раніше (1-2-3-ій тиждень) починають заняття з логопедами, їх проводять систематично весь період відновлення. Вплив синусоїдальними модульованими струмами на під'язичні м'язи (III - IV РР, по 5 хв. кожним з частотою модуляції 50-100 Гц, глибина 25-75%, 10-15 процедур) приводить до поліпшення вимови слів, пропозицій, розуміння мови.

Можливо і доцільне застосування перемінного магнітного поля чи дециметрових хвиль, УВЧ на вогнище шемії і коміркову область у ранньому відбудовному періоді після ішемії. При малому інсульті з неврологічним руховим дефіцитом, що залишився, ДМВ призначають через 4-5 тижні, при важких формах - через 6-7 тижнів [16; 22].

При локалізації інфаркту мозку в каротидному басейні ДМВ 20-30 Вт застосовують на область проекц нфаркту мозку. При сполученні оклюзії двох чи більше магістральних судин голови, при локалізації інфаркту у вертебробазилярному басейні, при епілепс впливають на коміркову область. Час впливу 8-15 хв. на курс лікування 8-12-15 процедур.

Через 4 тижні і пізніше можна застосовувати є. П. УВЧ при лобово-потиличному розташуванні конденсаторних пластин; процедури проводять щодня, на курс лікування до 20 процедур. Вплив Пемп НЧ нетепловим фактором, застосованим напруженістю 25 мтл по 8-10 хв щодня, викликає зменшення спастичних явищ мязів, поліпшення рухової активності, особливо після курсу процедур. При інфаркті в стовбурі мозку вплив проводять на потиличну область.

При оклюзійному ураженн декількох магістральних артерій голови, ознаках утрудненого венозного відтоку, а також наявності в анамнезі рідких епілептичних припадків судорожної активност на ЕЕГ усі методи впливу здійснюють на коміркову область. Поряд з ними застосовують ЛФК, масаж. У наступному можливо застосування загальних чи чотирьох камерних ванн (сірководневі, йодобромні, азотні, азотно-радонові, рідше — радонові,вуглекислі, кисневі). Для зниження спастичного стану м'язів рекомендуються теплі ванни, лікувальна фізкультура в них. При артралгіях таламичнких болях можна використовувати диадинамічні чи синусоїдальн модульовані струми на відповідну кінцівку, дарсонвалізацію паралізованих кінцівок.

З метою поліпшення рухової функції хворого за 30 хв перед лікувальною фізкультурою роблять н'єкції прозерина.

Усі згадані вище засоби при крововиливах і емболіях включають у лікувальний процес пізніше і з великою обережністю через можливі ускладнення з боку серцево-судинної системи. Хвор церебральним атеросклерозом після перенесеного ішемічного й іншого видів нсульту через 4-6 місяця можуть лікуватися в місцевих санаторіях. При неважких наслідках порушень мозкового кровообігу, при повній компенсації функц серцево-судинної системи без гіпертонічної хвороби і без хронічно недостатності мозкового кровообігу при умовах самообслуговування і без порушення психіки хворі можуть одержувати наступні лікувальні комплекси: 1) загальні сірководневі чи ванни напівванни (методика № 161), оксигенотерапію в кисневому наметі, ЛФК, масаж; 2) загальні кисневі ванни (методика № 168), ЛФК, масаж; 3) загальні йодобромні (методика № 164) чи хлоридні натрієві ванни (методика № 163) у сполученні з тими ж факторами, що і в другому комплексі; необхідно приділяти увагу психотерапії.

Лікування повинне проводитися в спеціалізованих відділеннях [12; 16; 19; 22].

2.4. Лікування положенням

Принципи лікування полягають у наданні паралізованим кінцівкам хворого, який переніс інсульт правильного положення протягом того часу, поки хворий знаходиться в ліжку. В даний час думають, що розвиток геміплегічної контрактури з формуванням пози Верніке-Мана (рука притиснута до тіла, пальці стиснуті в кулак, нога повернена назовні, випрямлена, стопа висить і повернена усередину) може бути зв'язане з тривалим перебуванням паралізованих кінцівок у тому самому положенні в ранньому періоді хвороби. Існують різні варіанти укладань паретичних кінцівок.

Укладання в положенн лежачи на спині. Паралізовану руку кладуть на подушку так, щоб вона по всій довжині знаходилася на одному рівні в горизонтальній площині. Потім руку відводять убік під кутом 90° (при болях починають з меншого кута відведення, поступово збільшуючи його до 90°), випрямляють і повертають назовні. Кисть з розігнутими розведеними пальцями фіксують лангеткою, а передпліччя - мішечком з піском або зіллю масою близько 0,5 кг (у якості лангетки можна використовувати який-небудь легкий матеріал - фанеру, легкий метал, обтягнуті марлею). У предплічну западину кладуть ватяний валик, обтягнутий клейонкою, а пальці, кисть і передпліччя прибинтовують до лангетки [12; 16;].

Паралізовану ногу згинають у колінному суглобі на 15-20° і підкладають під нього валик. Стопу згинають під прямим кутом і утримують у такому функціонально вигідному положенні за допомогою дерев'яної шухляди ("футляра для ноги") В одну з його стінок хвора нога повинна упиратися підошвою. Для більш надійної фіксац футляр прив'язують до спинки ліжка У такому положенні хворий повинен знаходитися 1,5-2 год. Протягом дня подібну процедуру можна повторити 2-3 рази.

Укладання хворого в положенні на здоровому боці. При такому укладанні паралізованим кінцівкам додають зігнуте положення. Руку згинають у плечовому і ліктьовому суглобах поміщають на подушку, ногу -у тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах, розміщуючи на іншу подушку. Якщо м'язовий тонус не підвищився, укладання в положенні на спині і здоровому боці змінюють кожні 1,5-2 год. У випадках раннього і вираженого підвищення тонусу лікування положенням на спин триває 1,5-2 год, а на здоровому боці - 30-50 хв.

Вправи для рук

1. Потрібно однією рукою підтримувати лікоть хворого, а іншої - кисть. Піднімати й опускати руку струшуючими рухами. Розтирати область навколо ліктя.

2. Масажист робить кругові рухи назовні в плечовому суглобі з одночасним натисненням на голівку плечової кісти. Амплітуда рухів повинна бути невеликою. Вправи виконуються дуже повільно, м'яко й акуратно. Не можна викликати перевтоми хворого, тому кількість вправ зпочатку повинна бути мінімальною (1-2 рази). Якщо ж все-таки при виконанні вправ виникли поєднуючі рухи, то іншу кінцівку варто пригорнути до тіла.

Після описаних вправ для рук починають виконувати прийоми погладжування і зтрушування великого грудного м'яза на стороні парезу. Потім починають масаж руки.

Вправи для ніг

Особа, що проводить масаж, підтримуючи стопу, повільно піднімає ногу струшуючими рухами й акуратно розгойдує її в сторони. Перед вправою хворий робить вдих, а під час рухів - видих.

Потім проводиться легкий струс м'язів стегна.

Особа, що проводить масаж, однією рукою підтримує ногу під колінним суглобом, іншою - згина розгинає її, не доводячи до граничного розгинання.

Для розслаблення м'язів стопи роблять обережне зструшення ікроніжного м'яза на задній поверхні гомілки. Нога повинна бути зігнута в колінному суглобі.

Хворому необхідно пояснювати сутність м'язового розслаблення, назвати ознаки, що свідчать про його настання (відчуття важкості хворої кінцівки). Далі потрібно показати на собі, який стан м'язів у спокої, при напрузі і розслабленні.

Висновки

В Україні щорічно переносять інсульт 160 тис. чоловік (в Росії 450 тис, в Швеції - 30 тис, в Америц 500 тис. чоловік). Протягом першого місяця з моменту виявлення інсульту помирають 32 — 35 % чоловік, а до кінця року - ще 12 — 15 % хворих. До прац повертаються не більше 15 %, а 20 - 25 % хворих до кінця життя потребують догляду. В структурі смертності в різних країнах інсульт займає третє місце після ішемічної хвороби та раку. Кожен рік від нього помирає 5 млн. людей. В нашій країні - найвищі серед Європейських країн показники смертності від нсульту.

На основі проведених досліджень ми виявили, що лікувальну фізкультуру доцільно застосовувати при нсультах, оскільки вона сприяє: підвищенню загального тонусу організму; попередженню вкорочення м’язів і збереження нормальної рухомості в суглобах; відновленню об’єму, сили та якості руху; боротьбі з підвищеним тонусом, зменшенню ригідності м’язів та синкінезій і боротьбі з контрактурами; відновленню правильної споріднено діяльності ослаблених і здорових м’язів; розвитку життєво необхідних навиків; боротьбі з деформацією кінцівок і хребта.

Лікувальна фізична культура найбільш, ефективна при інсультах, які розвинулись недавно. Однак при хронічному протіканні захворювання вона приносить суттєву користь.

Повнота і швидкість відновлення залежить від давності ураження, характеру процесу, локалізац ураження, стану мозкового кровообігу, активності хворого і ефективност комплексу відновлюючого лікування.

Масаж призначають для зниження тонусу ригідних м'язів, поліпшення їх живлення, зміцнення парегичних м'язів. Спочатку із середини другого тижня після крововиливу застосовують поверхневий масаж, поступово підсилюючи його на паретичних м'язах. Зниження м'язового тонусу досягають в основному погладжуванням, а також легенею разминанням і стряхуванням, причому всі прийоми виконуються повільно.

Список використаних джерел

Амосов Н.М. Моя система здоровья. - Киев: Здоров’я, 1997. - 54 с.

Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж: Учебно-методическое пособие для медицинских работников.- М.: Советский спорт, 2001. - 272 с.

В. Зотов, М. Белов. Введение в оздоровительную реабилитацию: В 2 кн. - Кн. 1. - К.: Медекол, 1995. – 181 с.

Верещагін Н. В., Моргунов В А., Гулевська Т.С. // Патологія головного мозку при атеросклерозі и артеріальній гіпертонії. - К.: 1997; 228 с.

Вшенський Б.С. // Інсульт: профілактика, діагностика і лікування. Спб, 1999; 336.

Гері Окамото Основи фізично реабілітації // Перекл. з англ. - Львів: Галицька видавнича спілка, 2002. – 294 с.

Горбачева Ф.Е., Скоромен, А.А., Яхно Н.Н. // Хвороби нервової системи. Керівництво для лжарів. Під ред. Н.Н. Яхно. - К.: 1992; 212 с.

Гордон Нил Ф. Инсульт и двигательная активность.- Киев, “Олимпийская литература”, 1999. – 144 с.

Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж.- М.: Медицина, 1987. - 304 с.

Журавльова А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура / Руководство. - М.: Медицина. - 1993. - 432 с.

Купер К. Новая аеробика. Система оздоровительных физических упражнений для всех возрастов. - М.: Физкультура и спорт, 1976. - 125 с.

Лечебная физическая культура: Справ. изд. / Под. ред. В.А. Епифанова. - М.: Медицина, 1987. - 528 с.

Лечебная физическая культура: Справочник / Под. ред. проф. В.А. Епифанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.

Мерзлікіна О.А., Гузій О.В. Тлумачний словник термінів і словосполучень з фізичної реабілітації. - Львів, 2002. – 48 с.

Милюкова И.В., Євдокимова Т.А. Лечебная физкультура: Новейший справочник / Под общей ред. проф. Т.А. Евдокимовой. - СПб.: Сова; М.: Изд-во Эксмо, 2003. - 862 с.

Мухін В.М. Фізична реабілітація. - Київ, “Олімпійська література”, 2000. – 274 с.

Мухін В.М., Магльований А.В., Магльована Г.П. Основи фізичної реабілітації. - Львів, 1999. – 120 с.

Основы физиологии функциональных систем / Под ред. К.В. Судакова. – М.: Медицина, 1983. – 272 с.

Спортивная медицина, лечебная физическая культура и массаж: Учеб. для техн физ. культ. / под ред. С.Н. Попова. - М.: Физкультура и спорт, 1985. - 351 с.

Справочник по детской лечебной физкультуре / Под. ред. М.И. Фонарева. - Л.: Медицина, 1983. - 360 с.

Учебник инструктора по лечебной физической культуре: Учеб. для ин-тов физ. культ. / под ред. В.П. Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980. - 415 с.

Физическая реабилитация: Учебн. Для академий и институтов физ. культ. / под. ред. С.Н.Попова. - Ростов н/д: “Феникс”, 1999. - 608 с.