Необходимость в госпитализации и оперативном лечении может возникнуть и при выраженном лимфостазе и вторичной слоновости. Метод оперативного лечения посттромботической болезни, осложненной трофической язвой (флебэктомия, перевязка перфорантных вен, иссечение язвы и аутопластика) определяется особенностями патологического процесса. Обследование и лечение таких больных лучше всего проводить в специализированных отделениях сосудистой хирургии или в ожоговых отделениях, при наличии в последних соответствующих условий для полноценного обследования. Правильная ориентация больных с учетом характера развившихся нарушений, отказ от необоснованно длительного консервативного лечения является важной задачей врача поликлиники.

Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.

Такие вмешательства проводятся теперь в ряде отделений, занимающихся реконструктивной хирургией кисти.

У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальное уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным и типичным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.

У значительной части перенесших ожоги возникают различные поздние дерматозы. Это осложнение отмечается тем чаще, чем обширнее была площадь поражения, в особенности глубокого. Дерматозы развиваются практически у всех больных, у которых площадь глубокого поражения превышала 10 % поверхности тела. Наиболее часты пиодермиты, кожный зуд, дерматомикозы, экземы нейродермиты, трофические изменения кожи и её придатков. Лечение этих осложнений, подчас представляющее нелегкую задачу из-за часто развивающейся аллергизации организма к микрофлоре ожоговых ран и лекарственным средствам на фоне нарушенного функционального состояния кожного покрова, целесообразно проводить при консультативной помощи дерматолога.

При пиодермитах, наряду с антибиотиками, к которым чувствительна микрофлора гнойных очагов, целесообразно использовать антистафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, аутовакцинотерапию с одновременной десенсибилизацией организма. Очень важно общеукрепляющее лечение, в особенности полноценная, богатая белками и витаминами диета. Местно следует применять те же средства, что и при ранних пиодермитах.

Экзема и нейродермиты лечатся по общим правилам. Важно помнить, что такие пациенты часто плохо переносят традиционные наружные лекарственные средства. При выраженном кожном зуде в заживших донорских местах и ожоговых ранах следует местно применять кремы, в состав которых входят кортикостероидные гормоны, а также использовать лечение ультразвуком с эмульсией гидрокортизона. Существенно то обстоятельство, что поздние дерматозы часто обусловлены нарушениями функций внутренних органов, характерными для периода реконвалесценции. Ведущими из них являются остаточные явления нарушений гемодинамики, функции почек, печени, а также некоторые осложнения (нефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь, диспротеинемия). Целесообразно наблюдать за динамикой этих нарушений, периодически проводя соответствующие лабораторные и инструментальные исследования. При необходимости следует привлекать к обследованию и лечению таких пострадавших нужных специалистов. По показаниям назначается соответствующая медикаментозная терапия.

Характерные для острого периода ожоговой болезни психические нарушения обычно ликвидируются по мере улучшения соматического состояния. Однако при проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что в случаях развития функциональных, и, в особенности, косметических нарушении у многих пациентов наблюдаются в различной мере выраженные психические отклонения, связанные с сознанием своей физической неполноценности. У ряда пациентов отмечаются головные боли, нарушения сна, повышенная раздражительность, обидчивость, замкнутость. Часто такие больные лучше всего ощущают себя, будучи в окружении таких же товарищей по несчастью при повторных госпитализациях для реконструктивных операций. Эти расстройства определяют целесообразность использования транквилизаторов и других седативных средств. Особенно важен правильный подход врача к таким пациентам. Спокойное, доброжелательное и тактичное поведение медицинского персонала, создание благожелательной атмосферы на работе и в семье во многом облегчают задачу реабилитации перенесших ожоги. Большое внимание должно быть уделено совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги и их трудоустройства.

В заключение необходимо отметить, что реабилитация перенесших ожоги привлекает все большее внимание. Показателен тот факт, что этот вопрос был программным на конференции по ожогам. В большинстве представленных докладов рассматривались наиболее важные и сложные клинические аспекты реабилитации обожженных. Однако организационная сторона этого вопроса лишь начинает разрабатываться.

Диспансерное наблюдение за ожоговыми рекоивалесцентами и при необходимости их лечение после выписки из стационара осуществляют специально выделенные травматологические пункты, на базе которых сотрудниками городского ожогового отделения, а при необходимости и другими специалистами, проводятся консультативные приемы.

В Винницкой области также проводится диспансеризация перенесших глубокие и обширные поверхностные ожоги. На каждого такого пациента заводится диспансерная карта, в которой регистрируется состояние внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Определены лечебные учреждения, располагающие возможностями реабилитационного лечения (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия и т. п.), в них выделены места для выписывающихся из ожогового отделения.

Используется также местный курорт, где для их лечения применяются углекисло-радоновые ванны. Закончившие курс реабилитации консультируются в ожоговом отделении, где получают рекомендации по дальнейшему амбулаторно-поликлиническому лечению. При необходимости консультации проводятся повторно через 3 - 12 мес. Имеющиеся наблюдения с полной очевидностью свидетельствуют о том, что такая система диспансеризации и реабилитации позволяет существенно сократить продолжительность периода нетрудоспособности и заметно уменьшает количество переводимых на инвалидность.

Все же приходится с сожалением констатировать, что пока еще нет апробированной и узаконенной системы диспансерного наблюдения и реабилитации перенесших ожоги. Необходимость скорейшего решения этого вопроса очевидна.

Знакомство хирургов поликлиник с лечением последствий ожогов, систематическое использование консультативной помощи сотрудников ожоговых отделении является основным путем решения этой задачи. Следует также полагать, что по мере создания широкой сети реабилитационных стационаров и поликлиник, пока что имеющихся лишь в немногих крупных городах нашей страны, и установления связей между этими учреждениями и ожоговыми центрами и отделениями реабилитация перенесших ожоги будет осуществляться наилучшим образом.

Раздел 3. Методика ЛФК при ожогах

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения

3.1 Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии:

1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении лечебной гимнастике при ожоговой болезни.

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.

Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамаков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофий. Для профилактики часто встречающегося при ожоговой болезни осложнения - пневмонии - обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют предоперационные и послеоперационные периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

3.2 Задачи ЛФК послеоперационного периода:

1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);

2) улучшение деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы;

3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления;

4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

5) После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6-7го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные, требующие небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов – и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

6) Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ожоговой болезни – периода выздоровления. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механотерапия и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры. Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть

направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

3.3 Лечебная гимнастика в послеоперационный период

Лечебная гимнастика в послеоперационный период назначают с целью повышения общего тонуса больных и создания оптимальных условий для восстановления нормальной регуляторной функции центральной нервной системы, отвлечения от болевых ощущений, связанных с операцией; снижения отрицательного влияния вынужденного покоя и создания условий для нормализации деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем; предупреждения послеоперационных осложнений и нарушений (пневмоний, тромбофлебитов, эмболии, атонии кишечника и т. п.); стимуляции процессов регенерации донорских участков и улучшения кровообращения в области пересаженных кожных аутотрансплантатов; образования полноценного эластичного рубца, повышения силы мышц, предупреждения контрактур, анкилозов и тугоподвижности суставов; восстановления и дальнейшей стимуляции адаптации организма к физическим нагрузкам, обеспечения полного клинического и функционального выздоровления, сокращения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

При ухудшении общего состояния больного, нарушении деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы, появлении кровотечений в области пересаженных кожных лоскутов, связанных с движением, гимнастику временно отменяют. Развитие гипостатической пневмонии не является противопоказанием для выполнения дыхательных упражнений.

После оперативного вмешательства по поводу замещения поврежденных участков кожи одним из методой пересадки (ауто- или аллодермопластики) уже в первые дни мы наблюдали значительное улучшение общего состояния больных, снижение температуры, уменьшение тканевой гипоксии, количества недоокисленных продуктов.

В первые дни после операции у больных возникали сильные боли в области среза кожи, поэтому им ограничивали двигательную активность.

В этот период режим активных движений и величину нагрузки в процедурах лечебной гимнастики определяли в зависимости от состояния больного. Через 2-3 ч после операции (ранний послеоперационный период больные могут выполнять дыхательные упражнения в сочетании с элементарными движениями конечностей. Кроме того, через каждые 30-60 мин им предлагали проделывать самостоятельно 5-10 глубоких вдохов и выдохов с паузами спокойного дыхания, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Особое внимание мы уделяли комплексу дыхательных упражнений при пересадках кожи по поводу ожога груди, спины и живота. На следующие сутки в зависимости от клинического состояния больного, характера и локализации очага разрешали делать повороты, поочередно сгибать и разгибать неоперированные конечности, приподнимать таз. Упражнения проводили с небольшими мышечными напряжениями в медленном темпе с неполной амплитудой движения в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики 7—10 мин, повторить ее в течение дня 2—3 раза. Большое значение мы придавали покою оперированной конечности или участка. Активные движения в уставах оперированной области после аутопластики рекомендовали начинать на 8-10-й день после приживления аутотрансплантата, после пересадки гомотрансплантата через 3-4 дня. После пересадки для сохранения максимального объема движений при помощи гипсовой лонгеты придавали конечности положение гиперкоррекции по отношению к ожидаемой контрактуре. После полного приживления аутотрансплантата заменяли постоянную иммобилизацию съемной шиной, которую надевали на ночь и в первые дни в промежутке между процедурами лечебной гимнастики. В соответствии с достигнутой функцией сгибания или разгибания лонгету меняли.

В случаях наложения гипсовой лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять посылку импульсов к сокращению мышц, движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения. Таким образом, правильное сочетание постоянной иммобилизации (до приживления лоскута) и съемной (после приживления его) и включение активных физических упражнений обеспечивали у больных сохранение функции движения к моменту окончания заживления ран. Постепенно с закрытием большей части ожоговой поверхности трансплантатами двигательный режим расширяли. Наряду с элементарными физическими упражнениями для верхних и нижних конечностей (сгибание, разгибание, отведение, приведение) мы включали упражнения на сопротивление для мышц туловища, упражнения с предметами, на снарядах.

Кроме того, в комплексе восстановительных средств широко использовали механо- и физиотерапию. Продолжительность процедур лечебной гимнастики увеличивали до 15—20 мин. Процедуры повторяли 2—4 раза в день. В последующие дни назначали упражнения для общей тренировки организма, восстановления функциональных возможностей дыхательной и сердечнососудистой систем, профилактики контрактур различного происхождения и восстановления функции движения. Больным с ожогами нижних конечностей разрешали вставать, передвигаться но палате сначала с коляской (под контролем методиста), затем, по мере восстановления функции движения, самостоятельно. На основании многолетнего опыта применения лечебной физкультуры в комплексной терапии ожоговых больных мы пришли к выводу, что особенно опасными являются ожоги в области груди, спины, живота, нижних конечностей, шеи, верхних конечностей. Например, струп, образующийся после глубоких ожогов груди, стягивает грудную клетку, уменьшает ее экскурсию, резко нарушает функцию внешнего дыхания и газообмена. Дыхание больного становится поверхностным, затрудненным, часто наблюдаются застойные явления в легких, которые приводят к гипостатическим пневмониям. Если производится ранняя некротомия с удалением струпа, то и в этом случае оставшиеся раны в области грудной клетки вызывают болевые ощущения, затрудняют дыхание, поэтому больные дышат поверхностно. Присоединяющиеся легочные осложнения (пневмония, ателектазы) резко ухудшают состояние больных, особенно в послеоперационный период. Лечебную гимнастику при ожогах грудной клетки следует назначать на следующий день после выхода больного из шокового состояния. Это дает возможность избежать тяжелых осложнений, например, рубцовых стяжений, которые образуются при опоясывающих ожогах, вызывающих инспираторное положение грудной клетки, резкое уменьшение экскурсии и затруднение фазы вдоха. Включение дыхательных упражнений на самых ранних этапах течения ожогового процесса способствует углублению дыхания, успокоению его, нормализации вентиляционных показателей, снижению гипоксических состояний и профилактике пневмоний. Применение физических упражнений при ожогах грудной области не только нормализует функцию внешнего дыхания и газообмена, но и механически воздействует на грудную клетку, увеличивает подвижность всех ее звеньев. В случае пересадки кожи в области грудной клетки после операции целесообразно делать упражнения, которые были разучены больными в дооперационный период. Но следует учесть, что в первые 7—8 дней с осторожностью нужно применять упражнения, связанные с глубоким грудным дыханием. В раннем послеоперационном периоде грудное дыхание необходимо компенсировать диафрагмальным. Занятия следует начинать через 2—3 часа после окончания действия наркоза. Наряду с дыхательными упражнениями мы назначали упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Длительность процедур составляла вначале 3—5 мин, а количество их в течение дня доводилось до 3—5 раз. В дальнейшем мы расширяли двигательный режим в соответствии с состоянием больного и задачами, которые ставились на данном этапе. Исходное положение при выполнении физических упражнений во время процедур лечебной гимнастики больные принимали в зависимости от расположения ожога и общего состояния.

Приводим несколько ориентировочных комплексов физических упражнений для больных после проведения операций пересадки кожных лоскутов.

3.4 Примерный комплекс физических упражнений, применяемый при глубоких ожогах шеи

Комплекс применяется до операции и на 10—12-й день после пересадки кожного лоскута.

1. И. п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; наклоны туловища в стороны, противоположная рука скользит к подмышечной впадине - выдох, возвращаясь в и. п.- вдох; 4-5 раз в каждую сторону; дыхание глубокое, темп медленный, после движения в обе стороны - небольшая пауза, во время которой следует 1-2 спокойных дыхания.

2. И.п.- тоже; углубленное дыхание. Повторить 2-3 раза.

3. И.п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; поочередное поднимание согнутой ноги в коленном суставе с охватом колена руками и подтягивание его к груди. Повторить 2-3 раза каждой ногой; темп медленный, следить за дыханием.

4. И.п.- сидя па стуле, руки на поясе, круговые движения туловищем по часовой и против часовой стрелки; повторить 4-6 раз в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание равномерное.

5. Руки на поясе; поднимание и опускание плеч. Повторить 3-4 раза.

6. Сгибание головы вперед - прямо, назад - прямо. Повторить 6-8 раз; остановка и дыхание с движением рук в стороны.

7. Повороты головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 6-8 раз; затем остановка и дыхание.

8. Наклон головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 1.5-6 раз, остановка и дыхание с движением рук в сторону.

9. Вращение головы в одну и другую сторону, три поворота в одну сторону; остановка и отдых. Повторить по 3 раза в каждую сторону; объем движения головы небольшой, особенно в начале занятий.

10. В дальнейшем соединить движения головы с движением рук; руки на уровне плеч, согнуты в локтях; отведение локтей назад с разгибанием головы одновременно. Повторить 5-6 раз; опустить руки вниз; спокойный вдох и выдох.

11. Руки на уровне плеч, согнуты в локтях; сведение локтей вперед с одновременным сгибанием вперед. Повторить 5-6 раз; опустить руки; спокойный вдох и выдох.

12.И.п.- руки подняты над головой, голова отклонена назад. Повернуть туловище вправо, наклониться вниз, опустить руки, стараясь пальцами достать пол. Возвратись в и. п.- вдох, проделать то же движение в левую сторону. Наклоняясь, держать голову вверх. Повторить 4-5 раз в каждую сторону, темп медленный.

13. И. п.- сидя на стуле, руки перед грудью, согнуты в локтях, локти на уровне плеч. Пружинящие движения руками назад с наклоном головы назад. Повторить 5-6 раз.

14. И. п.- то же; руки па поясе, круговые движения головы справа налево и наоборот. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.

15. И.п.- то же; углубленное полное дыхание. Повторить 5-6 раз.

16. И.п.- сидя на стуле, руки на поясе; повороты туловища в стороны - вдох, возвращаясь в и. п.- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону, темп медленный, амплитуда полная.

Методические указания: упражнения в зависимости от состояния больного, стадии ожогового процесса могут выполняться в положении лежа, без подушки, с валиками под шеей, сидя и стоя в период выздоровления. К этому комплексу при ожоге в области шеи можно прибавлять общетонизирующие упражнения.

При ожогах в области шеи комплекс описанных упражнений применялся с 3- 4-го дня (стадии токсемии, септикотоксемии, полного выздоровления). Подобные упражнения больные выполняли и в ванне с водой.

IV стадия ожоговой болезни

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов обычно знаменует начало следующей стадии ожоговой болезни - периода выздоровления. Именно в заключительной стадии ожоговой болезни функциональное лечение обеспечивает восстановление функций опорно-двигательного аппарата и способствует повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели приводит больных к утрате навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей лечебной физкультуры в период выздоровления является обучение больных ходьбе. С этой целью на первых этапах обучения ходьбе рекомендуется использовать специальные аппараты, например «ходилки».

Исходом этого периода ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае задачи лечебной физкультуры должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение больных новым двигательным навыкам.

Многократное выполнение физических упражнений в течение дневного времени, рациональное чередование механотерапии, массажа и трудотерапии позволяют достичь стойких функциональных результатов в борьбе с рубцовыми контрактурами и тугоподвижностью суставов.

Наряду с механотерапией мы применяли и лечебный массаж, который, как известно, по своему физиологическому механизму действия вызывает в организме такие же изменения, как и пассивная гимнастика. В отличие от физических упражнений, при которых осуществляется процесс упражнения, его рассматривают как средство рефлекторной терапии.

Общее действие массажа, как известно, обусловливается прежде всего вовлечением всех звеньев нервной системы больного в реактивный ответ. Под влиянием различных приемов массажа происходит раздражение рецепторных зон в области массируемого участка, в связи с этим усиливается взаимное влияние со стороны различных нервных окончаний, находящихся в коже (экстерорецепторы), в мышцах (проприоцепторы) и внутренних органах (интерорецепторы). Поток афферентных импульсов с кожи, связочно–суставного аппарата и из внутренних органов направляется в центральную нервную систему, оказывая воздействие на общий тонус организма. Усиление рефлекторных влияний сказывается на регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, улучшении крово - и лимфообращения, уменьшении застойных явлений, стимулировании обменных процессов. Массаж с большой осторожностью мы применяли чаще всего в стадии выздоровления, когда уже был образован рубец и закрыта ожоговая рана.

Приемы массажа способствовали размягчению и образованию эластичных рубцов, растяжению спаек, улучшению лимфо- и кровообращения в обожженной области.

Занятия лечебной физкультурой и механотерапией мы обычно проводили после процедуры массажа. Массаж с большой осторожностью мы применяли чаще всего в стадии выздоровления, когда уже был образован рубец и закрыта ожоговая рана. Приемы массажа способствовали размягчению и образованию эластичных рубцов, растяжению спаек, улучшению лимфо- и кровообращения в обожженной области. Занятия лечебной физкультурой и механотерапией мы обычно проводили после процедуры массажа. Следует отметить что, массаж противопоказан при следующих состояниях: температура свыше 38° С; ускорение СОЭ и лейкоцитоз; при нарушении целостности кожного покрова (при незаживающей ожоговой ране); при общем тяжелом состоянии больного; наличии септического состояния.

В комплексе средств реабилитации большое значение приобретают физиотерапевтические мероприятия. Это обусловлено тем, что физические факторы оказывают влияние на регулирующие системы организма и тканевую трофику, обладают противовоспалительным, болеутоляющим и десенсибилизирующим действием.

Парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, диадинамические токи играют важную роль в предотвращении осложнений и достижении максимально возможного функционального и эстетического эффекта.

Парафиновые аппликации мы начинали применять после того, как полностью прижилась и окрепла пересаженная кожа или образовался рубец, поскольку последние чрезвычайно чувствительны к тепловым процедурам. После заявления ожоговой раны, но неполного восстановления физиологической функции обожженных участков и конечностей применение парафиновых аппликаций служит благоприятным фоном, вызывающим стойкую гиперемию, расслабление мышц. Парафиновые аппликации можно назначать также и при подготовке больных к реконструктивное - восстановительным операциям.

Различная локализация ожога, неодинаковая глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни затрудняют использование в клинике каких-либо типовых комплексов лечебной гимнастики. Даже подбор специальных упражнений при одинаковой локализации ожога должен быть строго индивидуальным и учитывать конкретные нарушения у данного больного. В этом "заключается одна из существенных особенностей проведения занятии лечебной физкультурой с ожоговыми больными. Ориентировочные комплексы, рекомендованные нами, могут применяться методистом творчески в зависимости от индивидуальных особенностей клинического течения, степени, стадии локализации и площади поражения.

3.5 Лечебная гимнастика в период выздоровления

Примерный комплекс процедур лечебной гимнастики для больных ожоговой болезнью в стадии выздоровления:

1.И. п. - сидя на стуле; ноги слегка расставлены, ладони на коленях, спина прямая. Поднять прямые руки вперед, вверх- вдох (смотреть па кисти рук). Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5-0 раз.

1. И.п. - сидя на стуле; руки на пояс - вдох, наклон в сторону- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.

2. И. п. - то же; поднять руки в стороны - вдох. Слегка поднять согнутую ногу, положив обе ладони на колено- выдох. Повторить но 4-6 раз каждой ноги. Для усиления нагрузки обнять руками колено и при выдохе поднять его повыше.

3. И. п. - сидя на стуле; поворот туловища влево; отвести прямую левую руку назад в сторону, смотреть на ладонь, вернуться в и. п. выдох. Повторить 3-5 раз в каждую сторону.

4. .И. п. - то же; опустить руки и отвести плечи назад, прогибаясь в грудной части - вдох. Сделав небольшой наклон вперед, руки (пальцами внутрь) положить на колени - выдох. Повторить 5-0 раз. Для увеличения нагрузки пошире расставлять ноги и делать наклон поочередно к каждому колену - выдох, положив на колено ладони и разводя пошире локти.

6. И. п. - то же: развести ноги врозь, руки переместить па пояс - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-0 раз. Для усиления нагрузки сесть на стул, наклониться вперед, руками коснуться пола.

7. И. п. - то же; встать, руки поднять вверх - в стороны - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-6 раз. Для усиления нагрузки упражнение выполняют с гантелями.

8. И. п. - стоя за спинкой стула; ноги вместе, ладони в упоре на спинке стула. Поднять прямую ногу в сторону - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4-5 раз каждой погон.

9. Подняться на носки - вдох. Опуститься перекатом на пятки - выдох (носки поднимать вверх). Повторить 6 - 10 раз.

10. И. п. - стоя, держась за спинку стула; присесть - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Для усиления нагрузки сделать 2 пружинистых приседания.

11. И. п. - то же, при повороте туловища вправо; отвести правую прямую руку предельно назад (кисть сжать в кулак) - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки отводить руки пружинистыми рывками (2- 3 рывка подряд).

12. И. п. - поднять одну руку вверх, противоположную ногу отставить назад на носок — вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой и рукой.

13. Походить в течение 1 - 2 мин, глубоко дыша (2- 3 шага - вдох, 4 - 8 шагов - выдох). Ходьбу можно заменить шагом на месте.

14. И. п. - сидя на стуле, руки вперед. Сжимать и разжимать пальцы рук, дыхание свободное. Повторить 10 - 15 раз. Сжать пальцы в кулаки и сделать 5 -10 кругов в лучезапястных суставах поочередно в обе стороны, затем расслабленно встряхнуть кистями.

15. Повторить упр. 1 5 - 6 раз.

Методические указания: в зависимости от клинического состояния больного и функциональных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем предложенный комплекс физических упражнений выполняется в медленном или среднем темпе. В случае отрицательной реакции сердечнососудистой системы упр. 3, 6, 7, 12 исключаются. По море улучшения клинического состояния больного их постепенно включают в комплекс. Лицам молодого и среднего возраста мы рекомендуем выполнять некоторые упражнения с гантелями массой 0,5 - 1 кг.

3.6 Упражнения с гимнастической палкой

Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных ожоговой болезнью в стадии выздоровления (палатный режим).

1. И. п. - сидя на стуле; ноги расставлены на ширине плеч, спина прямая (на спинку стула не опираться). Взять в руки гимнастическую палку хватом за концы (длина 1 м), положить на колени, поднять вверх - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4 - 6 раз. Для усиления нагрузки, поднимая руки, сделать поворот туловища в сторону - вдох, и. п. - выдох.

2.И. п. - то же; положить палку на грудь - вдох, с поворотом туловища в сторону отвести палку и выпрямленную руку в сторону - назад - выдох. Возвратить палку на грудь - вдох, и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз в каждую сторону.

3. И. п. - то же; поднять палку вверх - вдох. Поднимая согнутую в колене ногу, палку опустить за колено - выдох. Повторить поочередно 4 - 6 раз каждой ногой.

4. И. п. - то же; поднять палку вверх и развести ноги врозь, выпрямляя колени - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 6 - 8 раз.

5. И. п. - сидя па стуле; ноги выпрямлены и соединены, в руках гимнастическая палка. Поднять палку вверх, сделать вдох. При выдохе палку опустить навстречу поднятой прямой ноге (коснуться палкой голени). Повторить поочередно каждой погон 2 - 4 раза.

6. И. п. - сидя на стуле; поставить палку вертикально на пол, ладони - на верхнем конце палки. Сделать глубокий вдох. При выдохе наклонить туловище вперед, выпрямляя колени и перехватывая руками палку на 4 счета (можно не перехватывать, а скользить). Выпрямляясь и перехватывая палку руками вверх, вернуться в н. п. (на 4 счета). Повторить 3 - 6 раз.

6. И. п. - то же; поднять палку горизонтально вперед хватом за середину. Проделать движение кистями вверх и вниз, а также повороты палкой влево и вправо (имитация движения пропеллера). Повторить по 8 - 10 раз в каждую сторону. Дыхание свободно чередуется.

7. И. п. - то же; опираясь на верхний конец палки, встать – вдох. Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 8 раз.

9.И. п. - стоя; пятки вместе, носки врозь, палку держать вертикально перед собой, прямыми руками опираясь на ее верхний конец. Поднять прямую ногу в сторону вдох. Возвратиться в н. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой.

10. Подняться на носки - вдох, перекатом опуститься на пятки, поднимая носки повыше вверх - выдох. Повторить 5 - 10 раз. В конце упражнения задержаться на пятках с поднятыми носками и активно подвигать пальцами, затем встряхнуть поочередно каждой ступней.

11. П. п. - стоя; ноги поставить па ширину плеч, палку взять горизонтально, держать ее за концы. Сделать вдох. Переместить палку на плечи за голову и, наклоняясь в сторону, сделать выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону.

12. И. п. - сделать вдох; присесть, пятки вместе, носки и колени врозь - полный вдох, вернуться в и. п. Повторить 3 - 6 раз. Для усиления нагрузки приседание делать пружиня, 2 - 3 раза подряд.

13. И. п. - то же; отвести руки с палкой влево, сделать вдох. При выдохе взмахнуть руками вправо. Повторить без остановки 5 - 10 раз. Для усиления нагрузки мри каждом взмахе слегка пружинить ногами, сгибая и разгибая колени, пли увеличить число повторений до 20 раз.

14. Без палки. И. п. - стоя, руки к плечам. Поднимаясь па носки, руки вверх - глубокий вдох. Опуститься на всю ступню; и. п. - полный выдох. Повторить 4 - 8 раз.

Методические указания: упражнения следует выполнять в медленном и среднем темпе. Амплитуда движений туловища и ног средняя, рук — большая. Необходимо обращать внимание на тренировку функции внешнего дыхания и разработку мышц обожженных участков, прибавляя к комплексу упражнений специальные движения для разработки контрагированных и анкилозированных суставов.

Примерный комплекс процедуры лечебной гимнастики для больных в стадии выздоровления (свободный или тренировочный режим).

3.7 Упражнения у гимнастической стенки

1. И.п.- стоя лицом к стенке на расстоянии длины вытянутых рук, держась за рейку на уровне плеч. Согнув руки, коснуться грудью рейки – вдох, и.п. – выдох, спину держать прямо, сгибая руки, повернуть лицо в сторону. Повторить 5-6 раз.

2. И. п. - то же, держась за рейку на уровне груди, и приседая на другой с опорой на всю стопу. Повторить 5 -6 раз каждой ногой.

3. И. п. - стоя на первой рейке, ноги вместе или на ширину пролета, держась руками за рейку на уровне груди, сгибая руки, отвести таз назад, ноги прямые. Повторить 5 – 7 раз.

4. И.п. - стоя на расстоянии вытянутых рук, держась за рейку на уровне пояса, прогибать корпус с максимальным отведением таза. Пружинистые движения на вытянутых руках. Повторить 5 -6 раз (при ожоге в области бедер и таза).

5. И. п. - стоя вплотную лицом к стенке, захватить рейку над головой. Маятникообразные движения тазом. Повторить 5 - 6 раз вправо и влево.

6. И. п. - стать на нижнюю рейку лицом к стенке. Взяться за рейку над головой, вис. прогнувшись, держать 2 - 3 с, затем при-; пять и. п. Повторить 4 - 6 раз. После выполнения соскок назад (при ожоге плеча и локтя).

7. И. п. - стоя правым боком к стенке; ноги врозь, руки на пояс. Наклоняясь вправо, левой рукой взяться за рейку над головой - выдох, и. п. - вдох. То же упражнение, стать к стенке левым боком, повторить в каждую сторону 4 - 5 раз.

8. И.п. стоя спиной к стенке, держась за рейку на уровне поясницы, ноги вместе. Подавая корпус вперед, прогнуться – вдох, и.п. – выдох. Повторить 5- 6 раз, темп медленный.

9. И.п. - стоя на первой рейке лицом к стенке , держась за рейку на уровне подбородка. С поворотом направо выпрямить левую руку, отводя правую руку и ногу в сторону вдох, и.п. – выдох. Повторить в обе стороны 4- 5 раз.

10. И. п. - стоя спиной к гимнастической стенке, держась за рейку над головой. Прогибание в грудной части позвоночника - вдох, и. п.— выдох. Повторить 5 - 7 раз.

11.И. п. - стоя правым боком к стенке, держась правой рукой за рейку на уровне плеча; отведение левой ноги в сторону с одновременным подниманием левой руки в сторону вверх –вдох, и.п. – выдох. То же упражнение, стоя левым боком к стенке (если у больного произведена ампутация левой или правой конечности, то в этом положении проводить отведение культи в сторону, поджимание, отведение вперед, назад, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, круговые движения культей по большой амплитуде и т. п.).

12. И. п. - стоя спиной к стоике, касаясь тазом, ноги па ширине плеч, держаться за рейку на уровне поясницы. Наклон корпуса вперед, прогнуться в грудной и поясничной области - выдох, выпрямиться - вдох. Повторить 6 - 8 раз.

13. И. п. - стоя лицом к стенке на первой рейке, держась за рейку над головой, опуская ноги, вне па руках 3 - 5 с. Повторить 4 - 5 раз.

14.И. п. - стоя лицом к стенке, держась за рейку на уровне груди. Медленно присесть — выдох. Вернуться в и. п. - вдох.

15.И. п.- о. с. стоя спиной к стенке. Руки через стороны поднять вверх, глубокий вдох, опустить, наклоняя корпус вперед, руки перед собой, глубокий продолжительный выдох.

Методические указания: тренирующий или свободный режим движения отличается от предыдущих значительной физической нагрузкой. Учитывая клиническое состояние больного, локализацию ожога и уровень функциональных возможностей, мы назначали различные упражнения у гимнастической стенки, постепенно усложняя их путем увеличения количества повторении и вклюения дополнительных упражнений. Так, очень полезны упражнения на растяжение (6, 7, 12, 13) при ожогах плечевого, локтевого суставов, спины и груди; при глубоких ожогах нижних конечностей необходимо применять упражнения 4, 2.

3.8 Упражнения при ампутации нижних конечностей

Упражнения назначают для тренировки компенсаторно-восстановительных механизмов, восстановления функции движения при помощи протеза или костылей.

В 1 - 2-е сутки после операции необходимо применять дыхательные и общетонизирующие упражнения, а после снижения резкой болезненности приступают к тренировке ампутированной конечности и сочетании с упражнениями для здоровой конечности.

Учитывая общее тяжелое состояние больного, вначале дают минимальную нагрузку, затем ее постепенно увеличивают.

Особенно опасны сгибательные контрактуры в коленном суставе, которые даже при ограничении разгибания на 10—12° не дают возможности больным пользоваться протезом. Известно, что развитию контрактур способствует высокое положение культи, поэтому необходимо как можно раньше придать ей правильное, более низкое положение. Иногда ее можно фиксировать гипсовой лонгетой.

В том случае, если ожог локализуется не на груди и бедрах, больного укладывают на живот. Для ношения протеза при полном заживлении культи необходимо, чтобы она имела конусообразную форму и хорошо тренированные оставшиеся мышцы. Как только раны па культе зажили, начинают применять различные упражнения на сопротивление для тренировки ее опорной функции.

Особое внимание следует уделять укреплению мышц оставшейся конечности, так как при ходьбе на нее приходится двойная нагрузка. Учитывая, что на плечевой пояс и руки также падает часть компенсаторной нагрузки, необходимо их тренировать, включая упражнения в упорах.

Специальные упражнения, применяемые после ампутации конечности (постельный режим)

1. Поднимание и опускание культи (с помощью методиста и самостоятельно).

2. Отведение и приведение культи.

Страницы: 1, 2, 3, 4